Острый холецистит, симптомы и лечение
Острое воспаление желчного пузыря вызывается инфекцией, попадающей в пузырь из кишечника или гематогенным путем (иногда причиной может быть обострение хронического холецистита). Наиболее часто причиной инфекции бывает кишечная палочка (В. coli), стафилококк, стрептококк, тифозная палочка, диплококк, энтерококк. Нередко острые холециститы бывают после перенесенного гриппа, панариция, аппендицита, ангины, тифа. Острый холецистит бывает катаральным, серозно-гнойным, язвенным и гангренозным.
Острый приступ холецистита начинается обычно с закупорки шейки или протока пузыря камнем или воспалительным отеком. Во время приступа наблюдаются спастические сокращения пузыря, направленные на преодоление препятствия к оттоку его содержимого.
Со стороны пузыря обнаруживают следующие патологоанатомические изменения: пузырь красного цвета, стенки покрыты фибринозными наложениями, сосуды расширены; содержимое пузыря - гноевидная желчь. В тяжелых случаях на стенке пузыря наблюдаются зеленые, бурые, желтые пятна на месте некроза, прилежащая часть сальника воспалена, в окружности пузыря находят серозный экссудат.
Течение острого холецистита. Воспаление с пузыря может переходить на печень, вызывая образование гнойников и холангитов (воспаления желчных путей). В результате гангрены пузыря может быть прободение его стенки с развитием последующего местного или общего перитонита, но перитонит может быть и без прободения стенки пузыря, так как воспаленная стенка его становится проходимой для бактерий.
Вокруг пузыря развиваются спайки с сальником, поперечно-ободочной кишкой, желудком и головкой поджелудочной железы. Желчный пузырь может вскрыться в соседние органы и ткани, с которыми он спаян (в двенадцатиперстную, поперечно-ободочную кишку, желудок). Длительно существующая закупорка пузыря может привести к образованию водянки его. В результате гнойного воспаления пузыря может развиться эмпиема его.
После острого приступа постепенно развивается хронический холецистит. Хронический холецистит делят на простой и осложненный, рецидивирующий, причем осложненный холецистит дает эмпиему или же образуется язва и затем гангрена пузыря. Холецистит может быть без камней.
В этиологии холецистита без камней имеет значение инфекция и застой желчи, который может быть вызван механическими причинами (препятствием у места впадения пузырного протока и др.). К застою могут вести рубцы на месте слияния протоков и рефлекторные явления со стороны нервной системы в виде спазма сфинктера протока. Из общих причин способствует задержке желчи движение и положение тела, беременность, редкие приемы пищи, энтероптоз, заболевания головки поджелудочной железы. В результате хронического рецидивирующего холецистита пузырь рубцово сморщивается и подтягивается к воротам печени.
Клинические симптомы. Из клинических симптомов на первое место нужно поставить сильные боли, то ноющие, тупые, то острые, режущие, невыносимые в области печени - так называемые печеночные колики, объясняемые сокращением воспаленного и измененного желчного пузыря и давлением экссудата. Боли чаще всего локализуются в правом подреберье и подложечной области и могут отдавать в правое плечо и лопатку. Боли отличаются нерегулярностью. В некоторых случаях они бывают связаны с приемом жирной, грубой и неудобоваримой пищи. Промежутки между приступами различны - несколько дней, недель, а иногда и лет. Это отличает приступы желчнокаменной болезни от приступов, связанных с язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Продолжаются приступы от нескольких минут до нескольких дней. Иногда боли проходят от впрыскивания морфина. Приступы болей очень часто сопровождаются рвотой. Облегчения от рвоты больные не получают. В отличие от язв желудка и двенадцатиперстной кишки приступы желчнокаменной болезни очень часто сопровождаются повышением температуры. При ощупывании места, соответствующего проекции желчного пузыря на переднюю стенку живота, больные жалуются на боль (боли иррадиируют в спину, в правую подключичную область). В этом же месте может быть напряжение мышц брюшной стенки. В некоторых случаях прощупывается увеличенный желчный пузырь.
Желтуха может быть воспалительная или механическая. Воспалительная желтуха вызывается набуханием слизистой желчного протока и двенадцатиперстной кишки в области отверстия протока. Механическая желтуха наблюдается при закупорке общего желчного протока. Степень желтухи бывает различна - от окраски только склер до окраски кожи и всего тела. Кал обесцвечен вследствие непопадания желчи в кишку. При желтухе наблюдается зуд; общее состояние ухудшается из-за поступления желчных пигментов в кровь; желчный пузырь и печень увеличены. Температура поднимается до 39-40°, появляется озноб. Моча имеет темную-окраску.
Постоянная желтуха, появившаяся у больного без приступов колик и сопровождающаяся обесцвеченным калом, при наличии прощупываемого пузыря может указывать на закупорку желчного протока опухолью.
В промежутках между приступами больные очень часто испытывают постоянную ноющую боль в правом подреберье и диспепсические явления. Больные хроническим холециститом не переносят яиц, жирной пищи, острых и соленых блюд, копченостей. Погрешности в диете, переутомление, нервное возбуждение или потрясение могут вызвать обострение приступа.
Диагноз в случаях, когда имеются колики и желтуха, не представляет затруднений. Печеночную колику можно принять за боли при язве желудка или почечную колику.
Для распознавания производят рентгеновские снимки после введения в вену или через рот особых контрастных веществ, которые скапливаются в желчном пузыре и дают тень его на снимке, или делают снимки после наполнения воздухом толстой кишки. Холестериновые и пигментно-известковые камни изображения не дают, так как они проходимы для рентгеновых лучей. Камни из углекислого кальция дают отчетливые изображения. Распознавание бескаменного холецистита вызывает затруднения. Характерно несоответствие между тяжестью болей и ничтожностью объективных изменений (хорошее общее состояние, наличие симптомов, указывающих на поражение желудка и кишечника при нормальном желудочном соке; молодой возраст).
Лечение холецистита. Назначают курортное лечение минеральными водами, дают внутрь щелочи. При острых приступах применяют морфин, атропин (белладонну), грелки, покой. При неуспешности терапевтического лечения проводят оперативное лечение, которое состоит в удалении желчного пузыря. Немедленному оперативному лечению подлежат эмпиемы и водянка пузыря и закупорка общего желчного протока; при камне в протоке последний вскрывают, удаляют камень и протоки дренируют или зашивают наглухо. Выздоровление после операции обычно полное.
Подготовка больных к операции. Для предупреждения кровотечения и печеночной недостаточности делают переливание небольших доз крови. Переливание крови особо показано при холемии. Кроме того, при соответствующих показаниях для предупреждения кровотечения назначают внутривенные вливания 5-10% раствора хлористого кальция (10 мл), 40% глюкозы по 10-20 мл в вену или 5% под кожу по 500мл ежедневно или через день вместе с инсулином.
Назначают обильное питье и углеводистую диету.
Острый приступ холецистита начинается обычно с закупорки шейки или протока пузыря камнем или воспалительным отеком. Во время приступа наблюдаются спастические сокращения пузыря, направленные на преодоление препятствия к оттоку его содержимого.
Со стороны пузыря обнаруживают следующие патологоанатомические изменения: пузырь красного цвета, стенки покрыты фибринозными наложениями, сосуды расширены; содержимое пузыря - гноевидная желчь. В тяжелых случаях на стенке пузыря наблюдаются зеленые, бурые, желтые пятна на месте некроза, прилежащая часть сальника воспалена, в окружности пузыря находят серозный экссудат.
Течение острого холецистита. Воспаление с пузыря может переходить на печень, вызывая образование гнойников и холангитов (воспаления желчных путей). В результате гангрены пузыря может быть прободение его стенки с развитием последующего местного или общего перитонита, но перитонит может быть и без прободения стенки пузыря, так как воспаленная стенка его становится проходимой для бактерий.
Вокруг пузыря развиваются спайки с сальником, поперечно-ободочной кишкой, желудком и головкой поджелудочной железы. Желчный пузырь может вскрыться в соседние органы и ткани, с которыми он спаян (в двенадцатиперстную, поперечно-ободочную кишку, желудок). Длительно существующая закупорка пузыря может привести к образованию водянки его. В результате гнойного воспаления пузыря может развиться эмпиема его.
После острого приступа постепенно развивается хронический холецистит. Хронический холецистит делят на простой и осложненный, рецидивирующий, причем осложненный холецистит дает эмпиему или же образуется язва и затем гангрена пузыря. Холецистит может быть без камней.
В этиологии холецистита без камней имеет значение инфекция и застой желчи, который может быть вызван механическими причинами (препятствием у места впадения пузырного протока и др.). К застою могут вести рубцы на месте слияния протоков и рефлекторные явления со стороны нервной системы в виде спазма сфинктера протока. Из общих причин способствует задержке желчи движение и положение тела, беременность, редкие приемы пищи, энтероптоз, заболевания головки поджелудочной железы. В результате хронического рецидивирующего холецистита пузырь рубцово сморщивается и подтягивается к воротам печени.
Клинические симптомы. Из клинических симптомов на первое место нужно поставить сильные боли, то ноющие, тупые, то острые, режущие, невыносимые в области печени - так называемые печеночные колики, объясняемые сокращением воспаленного и измененного желчного пузыря и давлением экссудата. Боли чаще всего локализуются в правом подреберье и подложечной области и могут отдавать в правое плечо и лопатку. Боли отличаются нерегулярностью. В некоторых случаях они бывают связаны с приемом жирной, грубой и неудобоваримой пищи. Промежутки между приступами различны - несколько дней, недель, а иногда и лет. Это отличает приступы желчнокаменной болезни от приступов, связанных с язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки. Продолжаются приступы от нескольких минут до нескольких дней. Иногда боли проходят от впрыскивания морфина. Приступы болей очень часто сопровождаются рвотой. Облегчения от рвоты больные не получают. В отличие от язв желудка и двенадцатиперстной кишки приступы желчнокаменной болезни очень часто сопровождаются повышением температуры. При ощупывании места, соответствующего проекции желчного пузыря на переднюю стенку живота, больные жалуются на боль (боли иррадиируют в спину, в правую подключичную область). В этом же месте может быть напряжение мышц брюшной стенки. В некоторых случаях прощупывается увеличенный желчный пузырь.
Желтуха может быть воспалительная или механическая. Воспалительная желтуха вызывается набуханием слизистой желчного протока и двенадцатиперстной кишки в области отверстия протока. Механическая желтуха наблюдается при закупорке общего желчного протока. Степень желтухи бывает различна - от окраски только склер до окраски кожи и всего тела. Кал обесцвечен вследствие непопадания желчи в кишку. При желтухе наблюдается зуд; общее состояние ухудшается из-за поступления желчных пигментов в кровь; желчный пузырь и печень увеличены. Температура поднимается до 39-40°, появляется озноб. Моча имеет темную-окраску.
Постоянная желтуха, появившаяся у больного без приступов колик и сопровождающаяся обесцвеченным калом, при наличии прощупываемого пузыря может указывать на закупорку желчного протока опухолью.
В промежутках между приступами больные очень часто испытывают постоянную ноющую боль в правом подреберье и диспепсические явления. Больные хроническим холециститом не переносят яиц, жирной пищи, острых и соленых блюд, копченостей. Погрешности в диете, переутомление, нервное возбуждение или потрясение могут вызвать обострение приступа.
Диагноз в случаях, когда имеются колики и желтуха, не представляет затруднений. Печеночную колику можно принять за боли при язве желудка или почечную колику.
Для распознавания производят рентгеновские снимки после введения в вену или через рот особых контрастных веществ, которые скапливаются в желчном пузыре и дают тень его на снимке, или делают снимки после наполнения воздухом толстой кишки. Холестериновые и пигментно-известковые камни изображения не дают, так как они проходимы для рентгеновых лучей. Камни из углекислого кальция дают отчетливые изображения. Распознавание бескаменного холецистита вызывает затруднения. Характерно несоответствие между тяжестью болей и ничтожностью объективных изменений (хорошее общее состояние, наличие симптомов, указывающих на поражение желудка и кишечника при нормальном желудочном соке; молодой возраст).
Лечение холецистита. Назначают курортное лечение минеральными водами, дают внутрь щелочи. При острых приступах применяют морфин, атропин (белладонну), грелки, покой. При неуспешности терапевтического лечения проводят оперативное лечение, которое состоит в удалении желчного пузыря. Немедленному оперативному лечению подлежат эмпиемы и водянка пузыря и закупорка общего желчного протока; при камне в протоке последний вскрывают, удаляют камень и протоки дренируют или зашивают наглухо. Выздоровление после операции обычно полное.
Подготовка больных к операции. Для предупреждения кровотечения и печеночной недостаточности делают переливание небольших доз крови. Переливание крови особо показано при холемии. Кроме того, при соответствующих показаниях для предупреждения кровотечения назначают внутривенные вливания 5-10% раствора хлористого кальция (10 мл), 40% глюкозы по 10-20 мл в вену или 5% под кожу по 500мл ежедневно или через день вместе с инсулином.
Назначают обильное питье и углеводистую диету.