Трудности диагностики острого аппендицита у детей грудного возраста
Аппендицит у детей в возрасте до одного года является редким заболеванием и представляет большие трудности для диагноза. В литературе до 1951 г. Синдер нашел описание 34 наблюдений острого аппендицита у детей грудного возраста. В отечественной литературе нами собрано 29 случаев острого аппендицита у детей до 1 года, которые представлены, как казуистические наблюдения.
Исключительную редкость аппендицита у детей грудного возраста одни авторы связывают с отсутствием застойных явлений кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие особенностей его анатомического строения; или благодаря вскармливанию детей жидкой пищей.
Другие авторы объясняют эту редкость недоразвитием фолликулярного и нервного аппарата отростка.
В клинике детской хирургии 2-го медицинского института им. Пирогова на базе детской городской клинической больницы им. Филатова за 12 лет произведено 14 380 аппендэктомий у детей. В 7 наблюдениях возраст детей не превышал одного года, что составляет 0,05%.
При гистологическом исследовании отростков у двух детей отмечены катаральные изменения, у двух - флегмонозный и у трех - гангренозно-перфоративный аппендицит.
Из 7 детей было 6 мальчиков и одна девочка. Возраст больных: до 6 месяцев --.2, от 6 месяцев до 1 года - 5.
Наблюдавшиеся нами дети поступили в стационар в среднем на 3-4-е сутки, а некоторые даже на 5-6-е сутки от начала заболевания, Только 3 больных были оперированы сразу же после поступления в клинику. У остальных же детей диагноз острого аппендицита был поставлен после динамического наблюдения (от 6 до 22 часов), что безусловно связано с трудностями диагностики, необычным клиническим течением заболевания в этом возрасте и часто несоответствием общего состояния больного и тяжестью заболевания.
Во всех случаях заболевание начиналось внезапно и довольно остро. Температура повышалась от 37,8° до 39° и держалась все последующие дни на высоких цифрах. Дети становились беспокойными, капризными, отказывались от приема пищи. Только у 2 детей боли были постоянные, у остальных они носили приступообразный характер и в промежутках между приступами состояние больного не внушало опасения.
Одним из постоянных признаков острого аппендицита у детей грудного возраста является рвота (у всех 7), причем у 4 она была многократной. У 2 из 7 больных с тяжелой деструктивной формой аппендицита (гангренозный аппендицит и периаппендикулярный инфильтрат) были отмечены диспепсические расстройства в виде жидкого стула.
Расхождение пульса с температурой отмечено только при наличии развивающегося тяжелого перитонита.
При исследовании количества лейкоцитов в крови обнаружено, что лейкоцитоз не превышал 16 300 в 1 куб. мм. Гиперлейкоцитоза не было, как об этом сообщает Шинабергер, а у 2 больных с деструктивными формами лейкоциты были ниже нормы.
Самым ценным и постоянным симптомом является защитное напряжение мышц живота в правой подвздошной области, которое отмечалось у всех детей. Наличие этого симптома подтверждает диагноз острого аппендицита. Однако определение этого симптома представляет трудности, особенно у таких маленьких пациентов. Обычно дети этого возраста ведут себя беспокойно, плачут, активно напрягают брюшную стенку. Требуется длительное терпение, пока ребенок успокоится. Пальпацию живота необходимо проводить нежно теплыми, согретыми руками без сильного давления, начиная с левой половины живота, постепенно переходя на правую подвздошную область. Очень важен многократный осмотр больного. Если имеются хотя бы небольшие подозрения на острый аппендицит, необходимо госпитализировать больного ребенка для динамического наблюдения.
Большую помощь в установлении диагноза оказывает осмотр во время сна ребенка. У трех больных благодаря мышечному напряжению, выявленному во время сна, был поставлен диагноз острого аппендицита.
Очень важные данные при постановке диагноза дает пальцевое исследование per rectum. Без достаточных убедительных клинических данных у 2 детей при ректальном исследовании был обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Симптому Щеткина-Блюмберга у детей раннего возраста не придается большого значения. У наших больных он не был выявлен или был сомнителен.
В заключение следует отметить, что в диагностике острого аппендицита у детей грудного возраста первостепенное значение имеет трудность оценки суммы данных анамнеза и клинических симптомов. Анамнез у этих детей получить невозможно. Он сообщался родителями, которые не всегда правильно ориентируют врача и в некоторых случаях могут направить его по ложному пути.
При исследовании живота больного ребенка нельзя получить правильного впечатления о степени и локализации болей. Ведущий симптом в диагностике аппендицита - напряжение мышц живота, у ребенка грудного возраста не выражен. Отличить активное напряжение и истинный defense musculaire подчас бывает невозможно, особенно при беспокойстве больного. Поэтому большое значение имеет осмотр ребенка во время сна. Уловить наличие симптома Щеткина-Блюмберга так же чрезвычайно трудно. Характерными в течение острого аппендицита являются постоянно высокая температура, многократная рвота и часто жидкий стул.
Исключительную редкость аппендицита у детей грудного возраста одни авторы связывают с отсутствием застойных явлений кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие особенностей его анатомического строения; или благодаря вскармливанию детей жидкой пищей.
Другие авторы объясняют эту редкость недоразвитием фолликулярного и нервного аппарата отростка.
В клинике детской хирургии 2-го медицинского института им. Пирогова на базе детской городской клинической больницы им. Филатова за 12 лет произведено 14 380 аппендэктомий у детей. В 7 наблюдениях возраст детей не превышал одного года, что составляет 0,05%.
При гистологическом исследовании отростков у двух детей отмечены катаральные изменения, у двух - флегмонозный и у трех - гангренозно-перфоративный аппендицит.
Из 7 детей было 6 мальчиков и одна девочка. Возраст больных: до 6 месяцев --.2, от 6 месяцев до 1 года - 5.
Наблюдавшиеся нами дети поступили в стационар в среднем на 3-4-е сутки, а некоторые даже на 5-6-е сутки от начала заболевания, Только 3 больных были оперированы сразу же после поступления в клинику. У остальных же детей диагноз острого аппендицита был поставлен после динамического наблюдения (от 6 до 22 часов), что безусловно связано с трудностями диагностики, необычным клиническим течением заболевания в этом возрасте и часто несоответствием общего состояния больного и тяжестью заболевания.
Во всех случаях заболевание начиналось внезапно и довольно остро. Температура повышалась от 37,8° до 39° и держалась все последующие дни на высоких цифрах. Дети становились беспокойными, капризными, отказывались от приема пищи. Только у 2 детей боли были постоянные, у остальных они носили приступообразный характер и в промежутках между приступами состояние больного не внушало опасения.
Одним из постоянных признаков острого аппендицита у детей грудного возраста является рвота (у всех 7), причем у 4 она была многократной. У 2 из 7 больных с тяжелой деструктивной формой аппендицита (гангренозный аппендицит и периаппендикулярный инфильтрат) были отмечены диспепсические расстройства в виде жидкого стула.
Расхождение пульса с температурой отмечено только при наличии развивающегося тяжелого перитонита.
При исследовании количества лейкоцитов в крови обнаружено, что лейкоцитоз не превышал 16 300 в 1 куб. мм. Гиперлейкоцитоза не было, как об этом сообщает Шинабергер, а у 2 больных с деструктивными формами лейкоциты были ниже нормы.
Самым ценным и постоянным симптомом является защитное напряжение мышц живота в правой подвздошной области, которое отмечалось у всех детей. Наличие этого симптома подтверждает диагноз острого аппендицита. Однако определение этого симптома представляет трудности, особенно у таких маленьких пациентов. Обычно дети этого возраста ведут себя беспокойно, плачут, активно напрягают брюшную стенку. Требуется длительное терпение, пока ребенок успокоится. Пальпацию живота необходимо проводить нежно теплыми, согретыми руками без сильного давления, начиная с левой половины живота, постепенно переходя на правую подвздошную область. Очень важен многократный осмотр больного. Если имеются хотя бы небольшие подозрения на острый аппендицит, необходимо госпитализировать больного ребенка для динамического наблюдения.
Большую помощь в установлении диагноза оказывает осмотр во время сна ребенка. У трех больных благодаря мышечному напряжению, выявленному во время сна, был поставлен диагноз острого аппендицита.
Очень важные данные при постановке диагноза дает пальцевое исследование per rectum. Без достаточных убедительных клинических данных у 2 детей при ректальном исследовании был обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Симптому Щеткина-Блюмберга у детей раннего возраста не придается большого значения. У наших больных он не был выявлен или был сомнителен.
В заключение следует отметить, что в диагностике острого аппендицита у детей грудного возраста первостепенное значение имеет трудность оценки суммы данных анамнеза и клинических симптомов. Анамнез у этих детей получить невозможно. Он сообщался родителями, которые не всегда правильно ориентируют врача и в некоторых случаях могут направить его по ложному пути.
При исследовании живота больного ребенка нельзя получить правильного впечатления о степени и локализации болей. Ведущий симптом в диагностике аппендицита - напряжение мышц живота, у ребенка грудного возраста не выражен. Отличить активное напряжение и истинный defense musculaire подчас бывает невозможно, особенно при беспокойстве больного. Поэтому большое значение имеет осмотр ребенка во время сна. Уловить наличие симптома Щеткина-Блюмберга так же чрезвычайно трудно. Характерными в течение острого аппендицита являются постоянно высокая температура, многократная рвота и часто жидкий стул.