Ошибки и осложнения при лечении аппендицита
По нашим наблюдениям, наибольшее количество ошибок относится к диагнозу хронического аппендицита - 25%. Чаще при этом обнаруживалась глистная инвазия, мочекаменная болезнь, пиелит, опущение правой почки, хронический аднексит и др. Реже выявлялись ошибки в своевременном распознавании острого аппендицита, приводящие к позднему направлению больных для оперативного вмешательства.
Значительное количество ошибок выявлено также при сличении дооперационного диагноза с послеоперационным.
За последние десять лет по поводу аппендицита в клинике оперировано 1654 больных. Из них у 1645 произведено удаление отростка, у 6 - вскрытие аппендикулярного абсцесса и у 3 - лапаротомия при наличии спокойно протекавшего аппендикулярного инфильтрата.
Самому младшему пациенту было 2 года, самому старшему - 78 лет. Наибольшее количество больных приходится на возраст 20-30 лет. Женщин было 1095, мужчин - 550.
По патоморфологическим изменениям червеобразного отростка, обнаруженным во время операции, установлено:
хронический аппендицит - у 585 больных,
острый аппендицит - у 1060 больных.
В том числе: катаральный аппендицит - у 573 больных, флегмонозный - у 344, гангренозный - у 120, гангренозно-перфоративный- у 21, карциноид отростка - у 1, киста отростка - у 1.
Ретроцекальное и ретроперитональное расположение отростка найдено в 15% случаев.
В оценке изменений отростка нередко выявлялись расхождения между клиницистом и патологоанатомом. Так, например, в случаях, где хирург оценивал воспаление отростка как катаральное, патологоанатом давал заключение о хроническом воспалении. В случае, где хирург устанавливал катаральный или хронический аппендицит, патологоанатом порою не находил изменений в отростке.
В 8 случаях наблюдалось сочетание острого аппендицита с беременностью (подробнее в статье аппендицит и беременность). У 2 женщин при семимесячной беременности обнаружен гангренозный аппендицит с перитонитом. У одной из них потребовалась повторная операция по поводу перитонита. В обоих случаях наступили преждевременные роды мертвым плодом. У пяти женщин с меньшими сроками беременности (от 2 до 4,5 месяцев) найдены менее тяжелые изменения со стороны отростка (катаральный аппендицит у 3 и у 2 - флегмонозный), причем беременность удалось сохранить. У 2 женщин при деструктивном аппендиците обнаружен рак желудка (у 1) и рак матки (у 1).
У 52 больных дооперационный диагноз аппендицита оказался ошибочным. Во время операции обнаружены:
1. Заболевания женской половой сферы - у 26 больных. Из них: правосторонний аднексит - у 7, внематочная беременность - 4, апоплексия яичника - 4, перекрученная киста яичника- 4, гнойный сальпингит - 3, туберкулез придатков-1, межлигаментарная опухоль (аденокарцинома) - 1, пельвеопе-ритонит - 1, пневмококковый перитонит - 1.
2. Заболевания кишечника - у 7 больных: илеоцекальная инвагинация - 4, подвижная слепая кишка-1, рак восходящей толстой кишки-1, динамическая кишечная непроходимость - 1.
3. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки - у 6 больных: прободная язва желудка - 5, зарубцевавшаяся язва двенадцатиперстной кишки - 1.
4. Туберкулез брюшной полости - у 6 больных: туберкулезный мезоаденит - 4, туберкулез слепой кишки-1, туберкулезный перитонит-1.
5. Другие заболевания - у 6 больных: частичная, спаечная кишечная непроходимость - 2, правосторонний нефроптоз - 2, правосторонняя гипернефрома - 1, острый флегмонозный холецистит - 1.
Анализ диагностических ошибок свидетельствует о том, что большинство из них связано с недостаточным обследованием больных: плохо собранный анамнез, игнорирование бимануального исследования женщин, слабое проведение дифференциального диагноза и др.
При ретроспективной оценке оказалось, что из 52 больных с ошибочным дооперационный диагнозом аппендицита лапаротомия была показана у 34 больных и не показана у 18. В ряде случаев необходимое внутрибрюшное вмешательство удалось выполнить путем расширения избранного операционного доступа (параректального или косого по Дьяконову-Волковичу), в других случаях возникала необходимость в дополнительной срединной лапаротомии. Летальных исходов в этой группе больных не было.
Острое воспаление червеобразного отростка до операции не было распознано у 10 больных. Были поставлены следующие диагнозы: острый живот - у 2 больных, перекрученная киста яичника - 2, прободная язва желудка - 1, прободение раковой язвы желудка - 1, хронический холецистит - 1, туберкулезный перитонит - 1, илеоцекальная инвагинация - 1, кишечная непроходимость - у 1 больного. Во время оперативного вмешательства острое воспаление отростка обнаружено у 9 больных, хроническое - у 1. Кроме указанных ошибок, наблюдались также отдельные случаи ошибочно произведенных аппендэктомии, где истинная причина заболевания была выявлена в ближайшем послеоперационном периоде. У 3 больных после аппендэктомии, где отросток оказался малоизмененным, в дальнейшем обнаружено заболевание почек. Ошибочно была произведена аппендэктомия у пожилого мужчины при сосудистых кризах. В послеоперационном периоде проявилось тяжелое атеросклеротическое поражение магистральных сосудов нижней конечности, приведшее к гангрене.
Можно также допустить, что и в некоторых других случаях аппендэктомии, где при патологоанатомическом исследовании не были обнаружены изменения червеобразного отростка, диагноз аппендицита был ошибочным.
Из приведенных данных видно, что общее количество диагностических ошибок весьма значительное. По отношению ко всем больным, оперированным по поводу аппендицита, ошибки диагноза выявились приблизительно в 5% случаев. Чаще при этом наблюдался ошибочный «избыточный» диагноз аппендицита и реже (около 1 %) - не устанавливался диагноз аппендицита до операции там, где он был.
Нет сомнения, что при более тщательном и всестороннем обследовании больных большинство ошибок можно было избежать. Лишь у небольшого числа больных диагностические ошибки были оправданы сложностью и трудностью диагноза.
Приводим соответствующее наблюдение.
Больной К., 19 лет, заболел 2/Х. Боль в правой половине грудной клетки, слабость. Лечился амбулаторно на протяжении недели. При поступлении в терапевтическую клинику обнаружен слабо положительный симптом Пастернацкого справа, притупление перкуторного звука справа в нижних отделах легкого. Абдоминальных симптомов не обнаружено. Температура - субфебрильная. Поставлен диагноз - остаточные явления правосторонней пневмонии, невралгия межреберных нервов. При консультации с хирургом высказано предположение о туберкулезе. Консультация невропатолога - межреберная невралгия исключается, болезненность, вероятно, за счет заболевания внутренних органов. При дальнейшем исследовании - реакция Пирке отрицательная. Рентгеноскопически - адгезивный правосторонний плеврит. Лечение специфическое противотуберкулезное. Ввиду отсутствия заметного успеха - консилиум с участием хирурга. Рекомендована пункция плевральной полости. При дважды произведенной пункции жидкость не получена. В крови изменения, характерные для гнойно-воспалительного процесса; температура до 38,5°. Высказано мнение о наличии гнойного воспалительного процесса в печени(?), почке (?). Рекомендовано урологическое обследование. Переведен в хирургическую клинику. При урологическом исследовании патологии не выявлено. При тщательном исследовании живота обнаружено высокое положение слепой кишки (подтвержденное ирригоскопией). Через 1,5 месяца от начала заболевания поставлен диагноз аппендицита при высоком стоянии слепой кишки. Операция. Косой разрез в правом подреберье. В брюшной полости обнаружено значительное количество серозной, слегка мутной жидкости. Слепая кишка расположена высоко под печенью, восходящая толстая кишка не выражена. Червеобразный отросток флегмонозно измененный, длиною около 20 см находился в ретроцекальном положении. Верхушка его замурована в сращениях на нижней поверхности печени. Ретроградное удаление отростка. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.
Из осложнений, наблюдавшихся в послеоперационном периоде, нами отмечены:
Нагноение операционной раны - у 25 больных. Чаще это наблюдалось при деструктивных формах аппендицита. В части случаев после стихания гнойного процесса производилось наложение вторичных швов.
Абсцессы дугласова пространства - у 3 больных. После опорожнения гнойника через прямую кишку наступило выздоровление.
Поддиафрагмальные гнойники - у 2 больных. Оба больных были успешно повторно оперированы.
Внутрибрюшные гнойники - у 3 больных. У 2 больных после повторной операции наступило выздоровление, один больной умер.
Внутрибрюшное кровотечение из сосудов брыжейки отростка - у 1 больной. Релапаротомия произведена на 2-е сутки после операции. Кровотечение остановлено, кровь из брюшной полости удалена. Выздоровление.
Кишечная непроходимость - заворот тонких кишок - у 1 больной. При повторной операции заворот устранен. Выздоровление.
Психоз - у 1 больной. Выздоровление.
Постоперационная пневмония, по неполным данным, - у 18 больных. Общее число отмеченных нами осложнений - 54, что составляет 3,2% по отношению ко всем оперированным.
М. А. Азина на 5316 операций аппендэктомии осложнения выявила в 9,45%. П. Г. Юрко сообщает о 8,4% осложнений и 12,3% нагноений операционной раны после аппендэктомии.
Из 1654 больных, оперированных по поводу аппендицита, умерло 2: ребенок 4 лет, гангренозно-перфоративный аппендицит, доставлен на 4-й день от начала заболевания с явлениями перитонита, и женщина 75 лет со старческим психозом. Оперирована срочно и без достаточных оснований (отросток не изменен). Умерла при явлениях динамической непроходимости и двусторонней пневмонии.
Таким образом, на 1654 больных, перенесших аппендэктомии, умерло 2 человека, что составляет 0,12%.
Выводы:
1. В диагностике аппендицита наблюдаются многочисленные ошибки, причем чаще в сторону избыточного диагноза аппендицита. Наибольшее количество ошибок (около 25%) имеет место при хроническом аппендиците. Большинство ошибок можно избежать при более тщательном, всестороннем обследовании больных.
2. При операции острого аппендицита наблюдается значительное количество различных осложнений - чаще перитонит и внутрибрюшные гнойники, при которых показано своевременное повторное оперативное вмешательство.
Эти многочисленные осложнения - результат позднего диагноза и ошибочной тактики.
Значительное количество ошибок выявлено также при сличении дооперационного диагноза с послеоперационным.
За последние десять лет по поводу аппендицита в клинике оперировано 1654 больных. Из них у 1645 произведено удаление отростка, у 6 - вскрытие аппендикулярного абсцесса и у 3 - лапаротомия при наличии спокойно протекавшего аппендикулярного инфильтрата.
Самому младшему пациенту было 2 года, самому старшему - 78 лет. Наибольшее количество больных приходится на возраст 20-30 лет. Женщин было 1095, мужчин - 550.
По патоморфологическим изменениям червеобразного отростка, обнаруженным во время операции, установлено:
хронический аппендицит - у 585 больных,
острый аппендицит - у 1060 больных.
В том числе: катаральный аппендицит - у 573 больных, флегмонозный - у 344, гангренозный - у 120, гангренозно-перфоративный- у 21, карциноид отростка - у 1, киста отростка - у 1.
Ретроцекальное и ретроперитональное расположение отростка найдено в 15% случаев.
В оценке изменений отростка нередко выявлялись расхождения между клиницистом и патологоанатомом. Так, например, в случаях, где хирург оценивал воспаление отростка как катаральное, патологоанатом давал заключение о хроническом воспалении. В случае, где хирург устанавливал катаральный или хронический аппендицит, патологоанатом порою не находил изменений в отростке.
В 8 случаях наблюдалось сочетание острого аппендицита с беременностью (подробнее в статье аппендицит и беременность). У 2 женщин при семимесячной беременности обнаружен гангренозный аппендицит с перитонитом. У одной из них потребовалась повторная операция по поводу перитонита. В обоих случаях наступили преждевременные роды мертвым плодом. У пяти женщин с меньшими сроками беременности (от 2 до 4,5 месяцев) найдены менее тяжелые изменения со стороны отростка (катаральный аппендицит у 3 и у 2 - флегмонозный), причем беременность удалось сохранить. У 2 женщин при деструктивном аппендиците обнаружен рак желудка (у 1) и рак матки (у 1).
У 52 больных дооперационный диагноз аппендицита оказался ошибочным. Во время операции обнаружены:
1. Заболевания женской половой сферы - у 26 больных. Из них: правосторонний аднексит - у 7, внематочная беременность - 4, апоплексия яичника - 4, перекрученная киста яичника- 4, гнойный сальпингит - 3, туберкулез придатков-1, межлигаментарная опухоль (аденокарцинома) - 1, пельвеопе-ритонит - 1, пневмококковый перитонит - 1.
2. Заболевания кишечника - у 7 больных: илеоцекальная инвагинация - 4, подвижная слепая кишка-1, рак восходящей толстой кишки-1, динамическая кишечная непроходимость - 1.
3. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки - у 6 больных: прободная язва желудка - 5, зарубцевавшаяся язва двенадцатиперстной кишки - 1.
4. Туберкулез брюшной полости - у 6 больных: туберкулезный мезоаденит - 4, туберкулез слепой кишки-1, туберкулезный перитонит-1.
5. Другие заболевания - у 6 больных: частичная, спаечная кишечная непроходимость - 2, правосторонний нефроптоз - 2, правосторонняя гипернефрома - 1, острый флегмонозный холецистит - 1.
Анализ диагностических ошибок свидетельствует о том, что большинство из них связано с недостаточным обследованием больных: плохо собранный анамнез, игнорирование бимануального исследования женщин, слабое проведение дифференциального диагноза и др.
При ретроспективной оценке оказалось, что из 52 больных с ошибочным дооперационный диагнозом аппендицита лапаротомия была показана у 34 больных и не показана у 18. В ряде случаев необходимое внутрибрюшное вмешательство удалось выполнить путем расширения избранного операционного доступа (параректального или косого по Дьяконову-Волковичу), в других случаях возникала необходимость в дополнительной срединной лапаротомии. Летальных исходов в этой группе больных не было.
Острое воспаление червеобразного отростка до операции не было распознано у 10 больных. Были поставлены следующие диагнозы: острый живот - у 2 больных, перекрученная киста яичника - 2, прободная язва желудка - 1, прободение раковой язвы желудка - 1, хронический холецистит - 1, туберкулезный перитонит - 1, илеоцекальная инвагинация - 1, кишечная непроходимость - у 1 больного. Во время оперативного вмешательства острое воспаление отростка обнаружено у 9 больных, хроническое - у 1. Кроме указанных ошибок, наблюдались также отдельные случаи ошибочно произведенных аппендэктомии, где истинная причина заболевания была выявлена в ближайшем послеоперационном периоде. У 3 больных после аппендэктомии, где отросток оказался малоизмененным, в дальнейшем обнаружено заболевание почек. Ошибочно была произведена аппендэктомия у пожилого мужчины при сосудистых кризах. В послеоперационном периоде проявилось тяжелое атеросклеротическое поражение магистральных сосудов нижней конечности, приведшее к гангрене.
Можно также допустить, что и в некоторых других случаях аппендэктомии, где при патологоанатомическом исследовании не были обнаружены изменения червеобразного отростка, диагноз аппендицита был ошибочным.
Из приведенных данных видно, что общее количество диагностических ошибок весьма значительное. По отношению ко всем больным, оперированным по поводу аппендицита, ошибки диагноза выявились приблизительно в 5% случаев. Чаще при этом наблюдался ошибочный «избыточный» диагноз аппендицита и реже (около 1 %) - не устанавливался диагноз аппендицита до операции там, где он был.
Нет сомнения, что при более тщательном и всестороннем обследовании больных большинство ошибок можно было избежать. Лишь у небольшого числа больных диагностические ошибки были оправданы сложностью и трудностью диагноза.
Приводим соответствующее наблюдение.
Больной К., 19 лет, заболел 2/Х. Боль в правой половине грудной клетки, слабость. Лечился амбулаторно на протяжении недели. При поступлении в терапевтическую клинику обнаружен слабо положительный симптом Пастернацкого справа, притупление перкуторного звука справа в нижних отделах легкого. Абдоминальных симптомов не обнаружено. Температура - субфебрильная. Поставлен диагноз - остаточные явления правосторонней пневмонии, невралгия межреберных нервов. При консультации с хирургом высказано предположение о туберкулезе. Консультация невропатолога - межреберная невралгия исключается, болезненность, вероятно, за счет заболевания внутренних органов. При дальнейшем исследовании - реакция Пирке отрицательная. Рентгеноскопически - адгезивный правосторонний плеврит. Лечение специфическое противотуберкулезное. Ввиду отсутствия заметного успеха - консилиум с участием хирурга. Рекомендована пункция плевральной полости. При дважды произведенной пункции жидкость не получена. В крови изменения, характерные для гнойно-воспалительного процесса; температура до 38,5°. Высказано мнение о наличии гнойного воспалительного процесса в печени(?), почке (?). Рекомендовано урологическое обследование. Переведен в хирургическую клинику. При урологическом исследовании патологии не выявлено. При тщательном исследовании живота обнаружено высокое положение слепой кишки (подтвержденное ирригоскопией). Через 1,5 месяца от начала заболевания поставлен диагноз аппендицита при высоком стоянии слепой кишки. Операция. Косой разрез в правом подреберье. В брюшной полости обнаружено значительное количество серозной, слегка мутной жидкости. Слепая кишка расположена высоко под печенью, восходящая толстая кишка не выражена. Червеобразный отросток флегмонозно измененный, длиною около 20 см находился в ретроцекальном положении. Верхушка его замурована в сращениях на нижней поверхности печени. Ретроградное удаление отростка. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.
Из осложнений, наблюдавшихся в послеоперационном периоде, нами отмечены:
Нагноение операционной раны - у 25 больных. Чаще это наблюдалось при деструктивных формах аппендицита. В части случаев после стихания гнойного процесса производилось наложение вторичных швов.
Абсцессы дугласова пространства - у 3 больных. После опорожнения гнойника через прямую кишку наступило выздоровление.
Поддиафрагмальные гнойники - у 2 больных. Оба больных были успешно повторно оперированы.
Внутрибрюшные гнойники - у 3 больных. У 2 больных после повторной операции наступило выздоровление, один больной умер.
Внутрибрюшное кровотечение из сосудов брыжейки отростка - у 1 больной. Релапаротомия произведена на 2-е сутки после операции. Кровотечение остановлено, кровь из брюшной полости удалена. Выздоровление.
Кишечная непроходимость - заворот тонких кишок - у 1 больной. При повторной операции заворот устранен. Выздоровление.
Психоз - у 1 больной. Выздоровление.
Постоперационная пневмония, по неполным данным, - у 18 больных. Общее число отмеченных нами осложнений - 54, что составляет 3,2% по отношению ко всем оперированным.
М. А. Азина на 5316 операций аппендэктомии осложнения выявила в 9,45%. П. Г. Юрко сообщает о 8,4% осложнений и 12,3% нагноений операционной раны после аппендэктомии.
Из 1654 больных, оперированных по поводу аппендицита, умерло 2: ребенок 4 лет, гангренозно-перфоративный аппендицит, доставлен на 4-й день от начала заболевания с явлениями перитонита, и женщина 75 лет со старческим психозом. Оперирована срочно и без достаточных оснований (отросток не изменен). Умерла при явлениях динамической непроходимости и двусторонней пневмонии.
Таким образом, на 1654 больных, перенесших аппендэктомии, умерло 2 человека, что составляет 0,12%.
Выводы:
1. В диагностике аппендицита наблюдаются многочисленные ошибки, причем чаще в сторону избыточного диагноза аппендицита. Наибольшее количество ошибок (около 25%) имеет место при хроническом аппендиците. Большинство ошибок можно избежать при более тщательном, всестороннем обследовании больных.
2. При операции острого аппендицита наблюдается значительное количество различных осложнений - чаще перитонит и внутрибрюшные гнойники, при которых показано своевременное повторное оперативное вмешательство.
Эти многочисленные осложнения - результат позднего диагноза и ошибочной тактики.