Эутиреоидный зоб, лечение
Этиология. Даже в районах с достаточным обеспечением йодом нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики клинического "эутиреоидного" зоба. В подростковом возрасте часто впервые проявляется малосимптомное увеличение щитовидной железы. 15,3% из 5 млн. военнообязанных 1937-1952 гг. имели "дефекты щитовидной железы". Под этими дефектами подразумевался в основном зоб. Совершенно неправильно считать этот частый симптом, обозначаемый как ювенильная струма, физиологическим явлением и поэтому отрицать необходимость уточнения диагноза и проведения лечения.
Для того чтобы стал понятным факт более частого появления зоба у подростков, следует вначале показать, что манифестации зоба (который почти всегда является следствием усиленной стимуляции тиреотропином) способствует особая лабильность йодного обмена в пубертатном возрасте.
Следовательно, надо знать различия между 1) имеющимися физиологическими данными (статусом) и 2) проявлением нарушений, которые, будучи компенсированы, могут остаться незамеченными у ребенка или даже у взрослого.
Особенности йодного обмена в подростковом возрасте. В этом возрасте даже при отсутствии зоба усилено поглощение радиойода щитовидной железой. Содержание йодида в плазме понижено, а выделение йода с мочой, наоборот, повышено. В результате имеют место увеличение клиренса йода и, наконец, усиление потери йода. Такие соотношения делают понятным факт повышенного захвата йода щитовидной железой подростка.
В юношеском возрасте связывающая способность одного из протеинов, транспортирующих тиреоидный гормон, - тироксинсвязывающего преальбумина, уменьшена, а тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) - нормальна. В этом же возрасте укорочен период полураспада тироксина; причиной этого считают уменьшение связывающей способности. Имеет место ускоренный обмен тироксина: от "использованного" тироксина отщепляется йодид, большая часть которого теряется вследствие увеличения клиренса.
Причина изменений йодного обмена у подростков неизвестна.
Дефицит йода. При условии достаточного, соответствующего повышенным потребностям введения йода с пищей, а также отсутствия нарушений функции щитовидной железы вследствие других заболеваний зоб не должен возникать. Однако в связи с тем, что может быть ряд других причин, иногда действующих совместно, в каждом случае трудно исключить наличие повреждающего фактора, а следовательно, трудно говорить о том, что имеет место "идиопатический ювенильный зоб".
Основной причиной более частого появления зоба в подростковом возрасте является эндемическая йодная недостаточность. В 1973 г. Скриба дал своей статье заглавие "Зоб: стигма Южной Германии? Малосимптомный зоб как пасынок прогресса". Появление эндемического зоба может быть, безусловно, предупреждено йодированием поваренной соли, и тогда речь идет только о спорадическом зобе, возникающем вследствие перечисленных ниже причин или одностороннего питания.
Легкие формы дефекта утилизации йода. Семейный характер появления спорадического зоба позволяет думать о слабо выраженных ферментных дефектах биосинтеза тиреоидных гормонов как причине заболевания. У матери, показывающей врачу свою дочь, следует тщательно собрать анамнез и провести обследование ее самой с целью выявить увеличение щитовидной железы. Поскольку определение характера ферментного дефекта связано с большими трудностями, в местностях без йодной недостаточности ставят при этом предположительный диагноз "дефект утилизации йода", исключив предварительно заболевания, о которых речь идет ниже. При условии, что поиски других заболеваний были проведены адекватно, такую тактику следует считать допустимой, что подтверждается дальнейшим контролем за исчезновением зоба под влиянием лечения тироксином.
Лекарственные препараты и струмогенные вещества. Различные вещества из-за своего действия на йодный обмен или синтез гормонов могут быть причиной зоба. Так, тиреостатики были вначале открыты в связи с их струмогенным действием на лиц, длительно питающихся преимущественно капустой. Йод в больших дозировках (например, при лечении астмы) нарушает йодизацию. Это нарушение обычно быстро преодолевается больным и только в редких случаях может персистировать, вызывая зоб и нарушение функции щитовидной железы. Другими потенциально струмогенными лекарственными препаратами являются: ПАСК (?), фенилбутазон, кобальта хлорид, гидантоин, резорцин и сульфаниламиды.
Хронический тиреоидит. В то время как острое воспаление щитовидной железы характеризуется четкой клинической симптоматикой, хронический тиреоидит (наиболее частая форма хронический лимфоцитарный тиреоидит Хашимото) может протекать настолько стерто, что без применения специальных методов исследования неотличим прежде всего от зоба, вызванного йодной недостаточностью. С большой степенью вероятности речь идет об аутоиммунном заболевании, для которого типично более частое появление в отдельных семьях. В течение месяцев или лет развивается диффузный зоб, в большинстве случаев явно плотной консистенции. Жалоб на местные нарушения почти не бывает. При дальнейшем развитии заболевания возникают симптомы менее или более выраженного гипотиреоза.
Гистологически заболевание характеризуется резко выраженной лимфоидной инфильтрацией фолликулов. В плазме больных выявляются различные антитиреоидные антитела. Хроническое воспаление вызывает нарастающее повреждение эндокринной функции железы с возможным длительно протекающим субклинически гипотиреозом, поэтому важно своевременно поставить диагноз и начать лечение, в частности заместительную терапию тироксином.
Решающую роль при постановке диагноза играют выявление антител и данные гистологического исследования. Известен ряд других свидетельств заболевания (большое расхождение между показателями уровня тироксина и СБЙ, гипергаммаглобулинемия), однако пункционная биопсия тонкой иглой с цитологическим исследованием имеет особое диагностическое значение. На ценность этого исследования указывают Смейкал и другие авторы. Антитела могут выявляться и при других заболеваниях щитовидной железы (прежде всего при гипертиреозе). Определение антител можно использовать с целью предварительного отбора больных для биопсии.
Чем более настойчиво ищут это заболевание, тем чаще его диагностируют. Винтер и соавторами считают, что частота хронического лимфоцитариого тиреоидита у больных с малосимптомным зобом, живущих в местности с достаточной обеспеченностью йодом, равна 40-50%. При синдроме Дауна хронический тиреоидит встречается более часто. Обзор литературы о различных формах хронического тиреоидита представлен Слайтон.
Гипертиреоз. Латентная стадия этого заболевания может протекать длительно, и только в этой стадии возникает вопрос о дифференциальной диагностике самого зоба. Однако уже на этой стадии при клинико-биохимических гормональных исследованиях обнаруживаются высокие показатели.
Злокачественные новообразования щитовидной железы. Сообщается преимущественно о карциноме щитовидной железы у детей, проявляющейся четко очерченным узлом в железе, которая может быть уже увеличенной. Очевидна связь карциномы с предшествующим облучением (в частности, по поводу гемангиомы, гиперплазии вилочковой железы и увеличенных лимфатических узлов). Уже многие годы показания к облучению резко сужены, поэтому можно надеяться, что этот фактор не будет иметь существенного значения в генезе опухоли. В настоящее время не рекомендуется применять у детей йод 131 в терапевтических дозах для лечения гипертиреоза. С подобным лечением в некоторых случаях обоснованно связывали возникновение карцином.
В единственном наблюдении предполагается связь с диагностическим применением йода 131. Неоднократно сообщалось о комбинации медуллярной карциномы щитовидной железы с феохромоцитомой и ганглионевромой.
Всегда следует выяснять характер уплотнения ткани щитовидной железы ребенка. Сцинтиграфия, пункционная биопсия и при необходимости операционная биопсия наряду с общим изучением функции щитовидной железы являются важнейшими диагностическими мероприятиями.
Лечением выбора является удаление щитовидной железы. При карциноме рекомендуется дополнительное лечение радиоактивным йодом. Учитывая зависимость роста опухоли от ТТГ, необходимо провести полную заместительную терапию.
Диагностическая тактика при зобе. С помощью обычных клинических методов нельзя отличить диффузный зоб при йодной недостаточности от зоба вследствие небольшого ферментного дефекта. Дефект утилизации йода можно предполагать только в случаях семейного зоба в местностях, достаточно обеспеченных йодом.
Цель диагностики заключается в выявлении субклинической или явной недостаточности тиреоидных гормонов и в установлении воспалительного, неопластического или тиреотоксического генеза.
При сборе анамнеза прежде всего акцентируют внимание на вопросах, позволяющих выявить семейную отягощенность и симптомы легкой недостаточности тиреоидных гормонов.
Очень трудно точно документировать размеры щитовидной железы. Окружность шеи является грубым параметром, на точность которого влияет толщина подкожной жировой складки. В определенной степени объективизируются размеры зоба при определении размеров пальпируемой части щитовидной железы.
С помощью рентгенографии следует выяснить, имеется ли сдавление трахеи или ретростернальная локализация зоба. Особенно важны поиски узлов или иных ограниченных уплотнений ткани и проведение сцинтиграфии в подозрительных случаях.
Понятно, что объем лабораторных исследований в каждом случае различен, но всегда надо определять содержание тиреоидных гормонов в периферической крови. Определение ТТГ до и после стимуляции тиролиберином позволяет выявить самые ранние стадии гормональной недостаточности. Только в действительно сомнительных случаях следует проводить исследование с йодом 132. Повторное определение поглощения радиоактивного йода после подавления трийодтиронином играет особую роль. Определение антитиреоидных антител к тиреоглобулину или микросомным антигенам проводится в настоящее время во многих серологических лабораториях. Все в большей степени используется пункционная биопсия тонкой иглой.
Лечение эутиреоидного зоба. а) При йодной недостаточности или дефекте утилизации йода лечение отчетливо выраженного зоба рекомендуется проводить тиреоидными гормонами. Это необходимо не только из косметических соображений, но и для предупреждения узлообразования вследствие длительной стимуляции тиреотропином. В большинстве случаев хорошая ремиссия достигается даже при использовании 2/3 полной субституционной дозы.
б) При хроническом тиреоидите следует добиваться полной субституции. В литературе нет однозначных указаний на необходимость периодического лечения глюкокортикоидами.
Эндемический кретинизм. Этим названием обозначается комбинация последствий тяжелой геологически обусловленной недостаточности йода на внутриутробное развитие с результатами йодной и возможной гормональной недостаточности в постнатальном периоде. Внутриутробная йодная недостаточность обусловливает нарушение развития слуха (подобно синдрому Пендреда), а также олигофрению. Исследования Конига показали, что в среднеевропейских альпийских регионах в результате йодирования поваренной соли речь идет об уже исчезающем заболевании. Диспропорционально низкий рост, типичное лицо, олигофрения и нарушения слуха являются характерными симптомами, сочетание которых, однако, необязательно; они могут появляться изолированно. Во многих случаях имеется зоб. Поскольку кретинизм даже в местностях с тяжелой йодной недостаточностью появляется только в отдельных семьях, необходимо искать и другие причины заболевания.
Термин "кретинизм" следует применять только по отношению к группе эндемических болезней. Это имеет значение для педиатрии развивающихся стран в некоторых местностях с йодной недостаточностью.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк
Для того чтобы стал понятным факт более частого появления зоба у подростков, следует вначале показать, что манифестации зоба (который почти всегда является следствием усиленной стимуляции тиреотропином) способствует особая лабильность йодного обмена в пубертатном возрасте.
Следовательно, надо знать различия между 1) имеющимися физиологическими данными (статусом) и 2) проявлением нарушений, которые, будучи компенсированы, могут остаться незамеченными у ребенка или даже у взрослого.
Особенности йодного обмена в подростковом возрасте. В этом возрасте даже при отсутствии зоба усилено поглощение радиойода щитовидной железой. Содержание йодида в плазме понижено, а выделение йода с мочой, наоборот, повышено. В результате имеют место увеличение клиренса йода и, наконец, усиление потери йода. Такие соотношения делают понятным факт повышенного захвата йода щитовидной железой подростка.
В юношеском возрасте связывающая способность одного из протеинов, транспортирующих тиреоидный гормон, - тироксинсвязывающего преальбумина, уменьшена, а тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) - нормальна. В этом же возрасте укорочен период полураспада тироксина; причиной этого считают уменьшение связывающей способности. Имеет место ускоренный обмен тироксина: от "использованного" тироксина отщепляется йодид, большая часть которого теряется вследствие увеличения клиренса.
Причина изменений йодного обмена у подростков неизвестна.
Дефицит йода. При условии достаточного, соответствующего повышенным потребностям введения йода с пищей, а также отсутствия нарушений функции щитовидной железы вследствие других заболеваний зоб не должен возникать. Однако в связи с тем, что может быть ряд других причин, иногда действующих совместно, в каждом случае трудно исключить наличие повреждающего фактора, а следовательно, трудно говорить о том, что имеет место "идиопатический ювенильный зоб".
Основной причиной более частого появления зоба в подростковом возрасте является эндемическая йодная недостаточность. В 1973 г. Скриба дал своей статье заглавие "Зоб: стигма Южной Германии? Малосимптомный зоб как пасынок прогресса". Появление эндемического зоба может быть, безусловно, предупреждено йодированием поваренной соли, и тогда речь идет только о спорадическом зобе, возникающем вследствие перечисленных ниже причин или одностороннего питания.
Легкие формы дефекта утилизации йода. Семейный характер появления спорадического зоба позволяет думать о слабо выраженных ферментных дефектах биосинтеза тиреоидных гормонов как причине заболевания. У матери, показывающей врачу свою дочь, следует тщательно собрать анамнез и провести обследование ее самой с целью выявить увеличение щитовидной железы. Поскольку определение характера ферментного дефекта связано с большими трудностями, в местностях без йодной недостаточности ставят при этом предположительный диагноз "дефект утилизации йода", исключив предварительно заболевания, о которых речь идет ниже. При условии, что поиски других заболеваний были проведены адекватно, такую тактику следует считать допустимой, что подтверждается дальнейшим контролем за исчезновением зоба под влиянием лечения тироксином.
Лекарственные препараты и струмогенные вещества. Различные вещества из-за своего действия на йодный обмен или синтез гормонов могут быть причиной зоба. Так, тиреостатики были вначале открыты в связи с их струмогенным действием на лиц, длительно питающихся преимущественно капустой. Йод в больших дозировках (например, при лечении астмы) нарушает йодизацию. Это нарушение обычно быстро преодолевается больным и только в редких случаях может персистировать, вызывая зоб и нарушение функции щитовидной железы. Другими потенциально струмогенными лекарственными препаратами являются: ПАСК (?), фенилбутазон, кобальта хлорид, гидантоин, резорцин и сульфаниламиды.
Хронический тиреоидит. В то время как острое воспаление щитовидной железы характеризуется четкой клинической симптоматикой, хронический тиреоидит (наиболее частая форма хронический лимфоцитарный тиреоидит Хашимото) может протекать настолько стерто, что без применения специальных методов исследования неотличим прежде всего от зоба, вызванного йодной недостаточностью. С большой степенью вероятности речь идет об аутоиммунном заболевании, для которого типично более частое появление в отдельных семьях. В течение месяцев или лет развивается диффузный зоб, в большинстве случаев явно плотной консистенции. Жалоб на местные нарушения почти не бывает. При дальнейшем развитии заболевания возникают симптомы менее или более выраженного гипотиреоза.
Гистологически заболевание характеризуется резко выраженной лимфоидной инфильтрацией фолликулов. В плазме больных выявляются различные антитиреоидные антитела. Хроническое воспаление вызывает нарастающее повреждение эндокринной функции железы с возможным длительно протекающим субклинически гипотиреозом, поэтому важно своевременно поставить диагноз и начать лечение, в частности заместительную терапию тироксином.
Решающую роль при постановке диагноза играют выявление антител и данные гистологического исследования. Известен ряд других свидетельств заболевания (большое расхождение между показателями уровня тироксина и СБЙ, гипергаммаглобулинемия), однако пункционная биопсия тонкой иглой с цитологическим исследованием имеет особое диагностическое значение. На ценность этого исследования указывают Смейкал и другие авторы. Антитела могут выявляться и при других заболеваниях щитовидной железы (прежде всего при гипертиреозе). Определение антител можно использовать с целью предварительного отбора больных для биопсии.
Чем более настойчиво ищут это заболевание, тем чаще его диагностируют. Винтер и соавторами считают, что частота хронического лимфоцитариого тиреоидита у больных с малосимптомным зобом, живущих в местности с достаточной обеспеченностью йодом, равна 40-50%. При синдроме Дауна хронический тиреоидит встречается более часто. Обзор литературы о различных формах хронического тиреоидита представлен Слайтон.
Гипертиреоз. Латентная стадия этого заболевания может протекать длительно, и только в этой стадии возникает вопрос о дифференциальной диагностике самого зоба. Однако уже на этой стадии при клинико-биохимических гормональных исследованиях обнаруживаются высокие показатели.
Злокачественные новообразования щитовидной железы. Сообщается преимущественно о карциноме щитовидной железы у детей, проявляющейся четко очерченным узлом в железе, которая может быть уже увеличенной. Очевидна связь карциномы с предшествующим облучением (в частности, по поводу гемангиомы, гиперплазии вилочковой железы и увеличенных лимфатических узлов). Уже многие годы показания к облучению резко сужены, поэтому можно надеяться, что этот фактор не будет иметь существенного значения в генезе опухоли. В настоящее время не рекомендуется применять у детей йод 131 в терапевтических дозах для лечения гипертиреоза. С подобным лечением в некоторых случаях обоснованно связывали возникновение карцином.
В единственном наблюдении предполагается связь с диагностическим применением йода 131. Неоднократно сообщалось о комбинации медуллярной карциномы щитовидной железы с феохромоцитомой и ганглионевромой.
Всегда следует выяснять характер уплотнения ткани щитовидной железы ребенка. Сцинтиграфия, пункционная биопсия и при необходимости операционная биопсия наряду с общим изучением функции щитовидной железы являются важнейшими диагностическими мероприятиями.
Лечением выбора является удаление щитовидной железы. При карциноме рекомендуется дополнительное лечение радиоактивным йодом. Учитывая зависимость роста опухоли от ТТГ, необходимо провести полную заместительную терапию.
Диагностическая тактика при зобе. С помощью обычных клинических методов нельзя отличить диффузный зоб при йодной недостаточности от зоба вследствие небольшого ферментного дефекта. Дефект утилизации йода можно предполагать только в случаях семейного зоба в местностях, достаточно обеспеченных йодом.
Цель диагностики заключается в выявлении субклинической или явной недостаточности тиреоидных гормонов и в установлении воспалительного, неопластического или тиреотоксического генеза.
При сборе анамнеза прежде всего акцентируют внимание на вопросах, позволяющих выявить семейную отягощенность и симптомы легкой недостаточности тиреоидных гормонов.
Очень трудно точно документировать размеры щитовидной железы. Окружность шеи является грубым параметром, на точность которого влияет толщина подкожной жировой складки. В определенной степени объективизируются размеры зоба при определении размеров пальпируемой части щитовидной железы.
С помощью рентгенографии следует выяснить, имеется ли сдавление трахеи или ретростернальная локализация зоба. Особенно важны поиски узлов или иных ограниченных уплотнений ткани и проведение сцинтиграфии в подозрительных случаях.
Понятно, что объем лабораторных исследований в каждом случае различен, но всегда надо определять содержание тиреоидных гормонов в периферической крови. Определение ТТГ до и после стимуляции тиролиберином позволяет выявить самые ранние стадии гормональной недостаточности. Только в действительно сомнительных случаях следует проводить исследование с йодом 132. Повторное определение поглощения радиоактивного йода после подавления трийодтиронином играет особую роль. Определение антитиреоидных антител к тиреоглобулину или микросомным антигенам проводится в настоящее время во многих серологических лабораториях. Все в большей степени используется пункционная биопсия тонкой иглой.
Лечение эутиреоидного зоба. а) При йодной недостаточности или дефекте утилизации йода лечение отчетливо выраженного зоба рекомендуется проводить тиреоидными гормонами. Это необходимо не только из косметических соображений, но и для предупреждения узлообразования вследствие длительной стимуляции тиреотропином. В большинстве случаев хорошая ремиссия достигается даже при использовании 2/3 полной субституционной дозы.
б) При хроническом тиреоидите следует добиваться полной субституции. В литературе нет однозначных указаний на необходимость периодического лечения глюкокортикоидами.
Эндемический кретинизм. Этим названием обозначается комбинация последствий тяжелой геологически обусловленной недостаточности йода на внутриутробное развитие с результатами йодной и возможной гормональной недостаточности в постнатальном периоде. Внутриутробная йодная недостаточность обусловливает нарушение развития слуха (подобно синдрому Пендреда), а также олигофрению. Исследования Конига показали, что в среднеевропейских альпийских регионах в результате йодирования поваренной соли речь идет об уже исчезающем заболевании. Диспропорционально низкий рост, типичное лицо, олигофрения и нарушения слуха являются характерными симптомами, сочетание которых, однако, необязательно; они могут появляться изолированно. Во многих случаях имеется зоб. Поскольку кретинизм даже в местностях с тяжелой йодной недостаточностью появляется только в отдельных семьях, необходимо искать и другие причины заболевания.
Термин "кретинизм" следует применять только по отношению к группе эндемических болезней. Это имеет значение для педиатрии развивающихся стран в некоторых местностях с йодной недостаточностью.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк