Ихтиоз у детей, лечение
Заболевание представляет собой генодерматоз с генерализованным нарушением процесса ороговения. Оно объединяет несколько нозологических форм, отличающихся генетическим детерминированием. В группе ихтиоза выделяют формы первичные, идиопатические и симптоматические. Последние включаются как симптом в состав ряда наследственных синдромов. В. Konrad и U. Schnyder предложили выделить следующие типы ихтиоза: 1) аутосомно-доминантный; 2) аутосомно-рецессивный; 3) Х-хромосомно-рецессивный. В каждом из основных типов возможны разнообразные клинические варианты, могут быть и переходные формы, связь между которыми не всегда достаточно ясна.
Наиболее часто наблюдаемая форма первичного ихтиоза называется вульгарным (обычным) ихтиозом с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью гена. Начальные признаки заболевания можно наблюдать уже в первые месяцы жизни ребенка. Кожа сухая, шелушится пластинчатыми или отрубевидными чешуйками, серовато-грязной окраски. Особенно выражено поражение кожи на разгибательных поверхностях предплечий, плеч, бедер и боковых поверхностях туловища. Подмышечные, локтевые, подколенные, пахово-бедренные складки, ладони и подошвы не изменены. В зависимости от цвета чешуек, характера их прикрепления к поверхности кожи и степени выраженности шелушения различают несколько клинических вариантов обыкновенного ихтиоза.
Ксеродермия - начальная абортивная форма ихтиоза, при которой у детей наблюдаются сухость и отрубевидное шелушение, наиболее выраженные на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, реже на туловище. При простом ихтиозе отмечают наличие пластинчатых чешуи белесовато-серого цвета, плотно прилегающих к утолщенной, сухой, жестковатой коже. Название блестящий ихтиоз применяют при значительном скоплении роговых чешуек, отличающихся прозрачностью и блестящей поверхностью. При наличии белесоватых перламутровых чешуек употребляют термин белый ихтиоз. Змеевидным ихтиозом называют вариант, при котором плотные, крупные, темно-серой окраски чешуйки располагаются лентовидно и разграничены глубокими бороздами. Тяжелой формой вульгарного ихтиоза является шиловидный, проявляющийся иглоподобными плотными роговыми чешуйками на фоне жесткой, сухой, шелушащейся кожи.
Волосы и ногти при вульгарном ихтиозе чаще не изменены. Иногда у больных с тяжелой формой волосы сухие, истонченные, разреженные, имеются различные ониходистрофии. При всех клинических вариантах ихтиоза значительно снижена функция потовых и сальных желез и замедлено отшелушивание рогового слоя. Вследствие этого, особенно в детском возрасте, на коже лба и щек может наблюдаться шелушение, а на разгибательной поверхности плеч и на ягодицах - фолликулярный кератоз. Недостаточное отторжение чешуек рогового слоя, сниженное пото- и салоотделение, изменение рН водно-липидной мантии кожи в щелочную фазу способствуют снижению защитной функции кожи, усилению ее воспалительного потенциала. Поэтому у больных ихтиозом часто возникают пиодермиты. Возможно сочетание ихтиоза с экземой, псориазом и нейродермитом.
Обычные формы ихтиоза редко сочетаются с имбецильностью или отставанием физического развития. Имбециллопатия и недостатки формирования фенотипа свойственны детям с тяжелыми формами ихтиоза, у которых из-за выраженного иммунодефицита развиваются пневмонии, отиты, менингоэнцефалиты. Течение простого вульгарного ихтиоза доброкачественное. Лишь изредка, при осложнении сепсисом, заболевание может закончиться летально. Своего полного развития болезнь достигает обычно к 8-10-летнему возрасту, а затем, после периода полового созревания, постепенно самопроизвольно разрешается. Заболеванию свойственно цикличное течение с обострением в осенне-зимний период и ремиссиями в весенне-летний.
Диагноз всех разновидностей обычного ихтиоза основывается на клинических симптомах, которые отличаются постоянством, возникновением в детском возрасте. В трудных случаях, особенно при дифференцировании с приобретенным ихтиозом, необходимо системное висцеральное обследование, так как приобретенный ихтиоз возникает вторично при авитаминозах, бластоматозных процессах, заболеваниях крови (лейкозы, лимфогранулематоз и др.).
Гистопатология: умеренный гиперкератоз с дезинтеграцией элеидинового слоя и отсутствием клеток зернистого слоя. Мальпигиев слой истончен. Выводные протоки фолликулов, сальных и потовых желез заполнены плотными роговыми пробками. В секреторной части сальных и потовых желез явления атрофии. В дерме гиалинизация коллагеновых волокон, рассеянные периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты.
Состояние висцеральных органов, нейроэндокринной системы у больных вульгарным ихтиозом исследованы недостаточно. У большинства (до 80%) обследованных больных в возрасте 10-15 лет найдена аминоацидурия. Konrad В., Schnyder U., обнаруживали нарушение активности некоторых ферментов углеводно-фосфорного обмена, нарушения газообмена. В. Т. Куклин находил повышенное содержание холестерина в сыворотке крови, снижение основного обмена с гипофункцией щитовидной железы, изменение концентрации витамина А в сыворотке крови.
Лечение ихтиоза. Длительных ремиссий достигают при комплексном систематическом применении витаминов А и Е. Детям старше 5 лет обычно дают масляный раствор витамина А по 3- 5 капель 1-2 раза в сутки с едой, месячными циклами с перерывом 1-2 месяцев.
Детям первых 2 лет целесообразнее применять аксерофтола пальмитат, представляющий собой диспергированный витамин А в сиропе, в 1 чайной ложке (5 мл) которого содержится 8000 ME витамина А. Назначают его по 1/4-1/2 чайной ложки 2-3 раза в день после еды в течение 15-20-30 дней в зависимости от переносимости. Одновременно назначают витамин Е в масляном растворе; детям до 10 лет - по 1/2 чайной ложки 2 раза в день; старше 10 - внутримышечно по 100 мг 2 раза в неделю, до 15-20 инъекций на курс. Можно назначать и аевит по 1-2 капсуле в сутки циклами по 20 дней с 2-3-не-дельным перерывом.
При тяжелых формах вульгарного ихтиоза более целесообразно внутримышечное введение витамина А большими дозами или аевита по 0,5-1 мл через 1 день, также 10- 15-20 инъекций на курс.
Широкое применение в лечении различных форм ихтиоза получил ароматический ретиноид (аналог кислоты витамина А). С целью нормализации процессов ороговения рекомендуют и анаболические средства, кальция пангамат, калия оротат, неробол или метандростенолон - в дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка
В качестве препаратов общестимулирующего действия используют железа глицерофосфат, фитин, аскорбиновую кислоту, витамины комплекса В (особенно никотиновую кислоту кальция пантотенат, фоликобаламин, пиридоксин), гемотерапию, гамма-глобулин.
При гипофункции щитовидной железы показан тиреоидин по 0,003-0,005 г 1-2 раза в день 2-3 раза в неделю (лечат под контролем эндокринолога) В связи со значительным снижением функции сальных и потовых желез назначают тепловые процедуры, суховоздушные ванны, УФО по зонам, гиперэритемными дозами до 20 процедур на курс, гелиотерапию, а также курортное лечение (ванны сероводородных, серных, углекислых источников и с нафталанской нефтью). Положительно зарекомендовала себя оксигенотерапия, которую назначают в виде ванн, насыщенных кислородом, по 20-25 мин, на курс 15-20 ванн. Пребывание на Южном берегу Крыма, гелиоталассотерапия (даже без лечебных минеральных ванн) тоже весьма полезны, особенно в весенне-летний сезон года.
В осенне-зимнее время хорошее действие оказывают систематические теплые ванны (37-38°С) с отваром шалфея, тысячелистника, ромашки, чередуемые с ваннами с натрия хлоридом или гидрокарбонатом. После ванны втирают смягчающие мази и кремы, содержащие 1-2 % салициловой кислоты, 2-3 % натрия хлорида (постепенно увеличивая его концентрацию до 10%), а также мазь, содержащую мочевину или аевит.
Прогноз у больных вульгарным ихтиозом благоприятен для жизни, работоспособности и выздоровления. Применение профилактических курсов витаминотерапии, курортного лечения, систематическое использование поливитаминных кремов с хлоридом натрия дают возможность добиться значительного улучшения и длительного сохранения ремиссии.
Врожденный ихтиоз (Ichthyosis congenita) наследуется ауто-сомно-рецессивно с вариабельной пенетрантностью гена. При тяжелой форме врожденного ихтиоза ребенок рождается недоношенным, с многочисленными проявлениями эктодермальной дисплазии. Кожный покров диффузно утолщен с эритематозными участками, покрытыми плотными, мощными роговыми наслоениями. Уши, нос и рот заполнены массивными чешуе-корками. Дети погибают вскоре после рождения вследствие нарушения питания и дыхания. При более легкой форме наблюдается диффузная эритема с утолщением всех крупных складок кожи, кератодермией ладоней и подошв, эктропионом век и деформацией ушных раковин. По данным Ф. А. Зверьковой и Н. В. Литвинок, врожденный ихтиоз приводит к инвалидности уже с детства.
В патогенезе этого заболевания особое внимание обращают на недостаточность витаминов А и Е и врожденное иммунодефицита о е состояние. Исследованиями G. Hendrickx обнаружены выраженные сдвиги как функции Т-клеток (отсутствие ответа лимфоцитов на неспецифические митогены), так и функции В-клеток (низкая концентрация сывороточного IgG, низкие титры антител, отсутствие плазматических клеток в биоптатах лимфоузлов). В лимфоузлах и в очагах поражения кожи обнаружены атипичные Т-клетки, составившие в лимфоузлах до 50 % лимфоидной популяции, напоминающие патологические Т-клетки при грибовидном микозе и синдроме Сезари.
Диагноз врожденного ихтиоза основан на клинических и гистологических данных (наиболее показательны выраженный гиперкератоз и сохранение зернистого слоя в состоянии легкой атрофии). Дифференциальный диагноз с вульгарным ихтиозом
нетруден на основании поражения крупных складок, лица, наличия кератодермии ладоней и подошв при врожденном ихтиозе. Весьма похожа на врожденный ихтиоз ихтиозиформная эритродермия Брока. Во многих руководствах их описывают как варианты одного заболевания с различной степенью тяжести. Однако выраженность эритродермии с дезинтеграцией эпидермиса, выявляющейся непосредственно при рождении в виде «коллодийной пленки» (плод Арлекина - фетальная форма), дают основания для дифференциальной диагностики.
Прогноз неблагоприятный при тяжелой форме, большая часть детей погибает на первом году жизни. При смягченной форме (Ichthyosis eongeni ta mitis) прогноз в отношении жизни, работоспособности и выздоровления благоприятный. При выборе профессии и трудоустройстве больным ихтиозом следует избегать контакта с бытовыми и производственными аллергенами, работы в горячих цехах, в холодных помещениях.
Врожденная ихтиозиформная эритродермия Брока описана в 1902 г. как аутосомно-рецессивное заболевание. В дальнейшем была выделена вторая разновидность с аутосомно-доминантным типом наследования (при ней образуются пузыри). Поэтому первый вариант называют ихтиозиформной эритродермией сухого типа, а второй вариант описывают как буллезную форму эритродермии. В настоящее время многие авторы именуют сухой тип ихтиозиформной эритродермии ламеллярным ихтиозом, а буллезную форму - эпидермолитическим ихтиозом.
По течению обе формы эритродермии разделяют на тяжелую форму и смягченную, или легкую, форму.
Ихтиозиформная эритродермия сухого типа проявляется с рождения ребенка диффузным эритематозным поражением всего кожного покрова с грубой инфильтрацией и обильным шелушением в крупных складках. При легкой форме болезни генерализованное вначале поражение с возрастом локализуется только в складках и на лице. Возможны поздние формы легкого течения, и тогда эритема с диффузным шелушением возникает через несколько недель или месяцев после рождения. Иногда диффузная эритема и шелушение сохраняются, несмотря на лечение, не улучшаясь даже в весенне-летний период. Тяжелые (фетальные) формы болезни характеризуются универсальной эритродермией с мощными пластинчатыми роговыми наслоениями, с трещинами и кровянистым отделяемым, что обнаруживают уже при рождении (плод Арлекина). Лицо новорожденного ребенка маскообразное с эктропионом век, деформациями ушных раковин. Роговые массивные пластины покрывают лоб, щеки, подбородок. Рот, нос и ушные раковины заполнены роговыми скоплениями. На ладонях и подошвах выраженный гиперкератоз. Движения ребенка, дыхание и сосание затруднены. Волосы и ногти гипертрофированы. При тяжелой форме прогноз неблагоприятен, летальный исход наступает через несколько дней после рождения.
Буллезная форма врожденной ихтиозиформной эритродермии наследуется по аутосомно-доминантному типу. И. И Потоцкий рассматривает ее как переходную от ихтиоза к буллезному эпидермолизу. В первые дни после рождения ребенка наблюдается эритродермия, особенно в области складок кожи. При тяжелой, тотальной форме генерализованное расположение пузырей с выраженной отслойкой эпидермиса быстро заканчивается летальным исходом. Легкие формы болезни характеризуются локальным расположением пузырей преимущественно в крупных складках кожи, гиперкератозом ладоней и подошв. Волосы и ногти не поражаются. Кожа лица, волосистой части головы сплошь гиперемирована, напряжена, с обильным мелкопластинчатым шелушением. Поражение кожи выражено умеренно, а с возрастом, к 3-4 годам, практически прекращается. Лишь у 20 % больных оно сохраняется до пубертатного периода, а затем исчезает.
Гистопатология. Гиперкератоз с гипергранулезом и акантозом. При наличии пузырей в клетках мальпигиева слоя можно обнаружить зернистую и вакуольную дегенерацию.
Диагноз основывается на врожденном характере процесса (непосредственно при рождении ребенка), типичной клинической симптоматике, сочетающейся с различными проявлениями эктодермальной дисплазии. Дифференциальный диагноз проводят с врожденным ихтиозом, врожденным буллезным эпидермолизом, десквамативной эритродермией Лейнера, эпидемической пузырчаткой и сифилитической пузырчаткой новорожденных. Буллезный эпидермолиз отличается отсутствием эритродермии, образованием пузырей на месте травмы. Сифилитическая пузырчатка легко диагностируется по наличию диффузной инфильтрации Гохзингера и обнаружению бледных трепонем в содержимом пузырей. Эпидемическая пузырчатка новорожденных является контагиозным септическим заболеванием с островоспалительным основанием пузырей, гиперкератоза в области крупных складок нет. При десквамативной эритродермии Лейнера тяжелые общие явления (анемия, диспепсия, дистрофия) сочетаются с явлениями себорейного дерматита без гиперкератоза.
Лечение. В 70-е годы прошлого столетия Л. А. Штейнлухт и Ф. А. Зверькова разработали эффективный комплекс лечения врожденного ихтиоза и ихтиозиформной врожденной эритродермии. Наилучшие непосредственные и отдаленные результаты были получены у больных, лечение которых начиналось в первые дни после рождения. Методика комплексного лечения включает ежедневное введение глюкокортикоидов из расчета 1 -1,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки в течение 1-2 месяца в зависимости от тяжести заболевания, сочетающееся с инъекциями гамма-глобулина, витаминов А и Е в возрастных дозировках. При обширных пузырях, субфебрилитете, появлении осложнений в виде отита, пневмонии проводят антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия. Одновременно назначают гемотрансфузии, аскорбиновую кислоту, витамины комплекса В, анаболические средства (неробол, ретаболил). Ф. А. Зверькова и Н. В. Литвинок успешно применяли у больных ихтиозиформной врожденной эритродермией суховоздушные ванны (25-30 процедур).
Наружно используют ванны с отрубями, крахмалом, отваром ромашки, череды, зверобоя, шалфея. Смазывают кожу мазями и кремами, содержащими глюкокортикоидные гормоны, с добавлением к ним 1-2 % салициловой кислоты, 2-3 % нафталана, дерматола, 1-2 % аевита или вита дерма, ретинола и его кислоты.
Прогноз зависит от тяжести процесса и времени начала лечения. Тяжелые формы врожденной ихтиозиформной эритродермии как сухого, так и буллезного типа, заканчиваются летально. Неэффективным оказывается лечение глюкокортикоидными гормонами, начатое через 1 месяц после рождения и позднее. При легких формах заболевания прогноз благоприятный. По данным Л. А. Штейнлухта и Ф. А. Зверьковой, Ф. А. Зверьковой и Н. В. Литвинок, у большинства детей, которым назначали лечение в первые дни после рождения, явления врожденного ихтиоза регрессировали, и по физическому и умственному развитию эти дети не отличались от своих сверстников при сроках наблюдения от 10 до 13 лет. Диспансерное наблюдение с периодическим ежегодным противорецидивным лечением, регулярная гелиоталассотерапия и систематическое применение жирных кремов и мазей обеспечивают длительное состояние ремиссии.
Из многочисленных разновидностей группы ихтиоза следует упомянуть еще о двух формах: чернеющем ихтиозе и ихтиозе врожденном с дистрофией роговицы.
Чернеющий ихтиоз, или ихтиоз, сцепленный с Х-хромосомой, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, встречается только у мужчин. Женщины, носительницы мутантного гена, не болеют. Процесс характеризуется диффузным поражением передней поверхности туловища с первых дней жизни ребенка. Затем участки гиперкератоза распространяются на лицо, шею, крупные складки и голени. На местах поражения эритема отсутствует. Массивные плотные чешуйки темного цвета, черепицеобразно накладываясь на кожу, вызывают атрофию, рубцовые изменения. На волосистой части головы возникает очаговое или диффузное облысение с рубцовой атрофией и дистрофией волос. Ладони и подошвы не поражены. Фолликулярный гиперкератоз отсутствует. Чернеющий ихтиоз сочетается с питуитарным гипогенитализмом, скелетными аномалиями и имбецильностью. Течение заболевания упорное, без сезонных ремиссий и с нарастанием тяжести после пубертатного периода.
Ихтиоз врожденный с дистрофией роговицы обнаруживают через несколько недель после рождения. Гиперкератотические наслоения в виде плотных массивных чешуи, щитков располагаются диффузно на коже туловища, сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на лице, волосистой части головы и шее. Отличительными симптомами этого варианта заболевания являются отсутствие гиперкератоза на ладонях и подошвах и наличие дистрофического поражения роговицы с блефаритом, конъюнктивитом, слезотечением и светобоязнью. Заболевание сочетается с имбецильностью, эпилепсией и гипогонадизмом.
Несколько генетически обусловленных дистрофических заболевании, сочетанных с различными эктодермальными дисплазиями, известны также под названием ряда синдромов. Так, ихтиозиформная врожденная эритродермия сочетающаяся с атопией, дистрофией волос по типу trichorrhexis invaginata и oili torti, наблюдаемая только у женщин, описана как синдром Незертона в 1958 г. Сочетание ихтиозиформной эритродермии по сухому типу (ламеллярный ихтиоз) с олигофренией и симметричной спастической тетра- или диплегией, а также со скелетными аномалиями и гипогенитализмом известно как синдром Шегрена-Ларссона. При синдроме Руда врожденная ихтиозиформная эритродермия сочетается с имбецильностью, эпилепсией, полиневритом, атрофией мышц, арахнодактилией, гипогенитализмом и анемией Бирмера. Перечисленные генетически обусловленные синдромы, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу, относятся к редким дефектам. Лечение симптоматическое.
Наиболее часто наблюдаемая форма первичного ихтиоза называется вульгарным (обычным) ихтиозом с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью гена. Начальные признаки заболевания можно наблюдать уже в первые месяцы жизни ребенка. Кожа сухая, шелушится пластинчатыми или отрубевидными чешуйками, серовато-грязной окраски. Особенно выражено поражение кожи на разгибательных поверхностях предплечий, плеч, бедер и боковых поверхностях туловища. Подмышечные, локтевые, подколенные, пахово-бедренные складки, ладони и подошвы не изменены. В зависимости от цвета чешуек, характера их прикрепления к поверхности кожи и степени выраженности шелушения различают несколько клинических вариантов обыкновенного ихтиоза.
Ксеродермия - начальная абортивная форма ихтиоза, при которой у детей наблюдаются сухость и отрубевидное шелушение, наиболее выраженные на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, реже на туловище. При простом ихтиозе отмечают наличие пластинчатых чешуи белесовато-серого цвета, плотно прилегающих к утолщенной, сухой, жестковатой коже. Название блестящий ихтиоз применяют при значительном скоплении роговых чешуек, отличающихся прозрачностью и блестящей поверхностью. При наличии белесоватых перламутровых чешуек употребляют термин белый ихтиоз. Змеевидным ихтиозом называют вариант, при котором плотные, крупные, темно-серой окраски чешуйки располагаются лентовидно и разграничены глубокими бороздами. Тяжелой формой вульгарного ихтиоза является шиловидный, проявляющийся иглоподобными плотными роговыми чешуйками на фоне жесткой, сухой, шелушащейся кожи.
Волосы и ногти при вульгарном ихтиозе чаще не изменены. Иногда у больных с тяжелой формой волосы сухие, истонченные, разреженные, имеются различные ониходистрофии. При всех клинических вариантах ихтиоза значительно снижена функция потовых и сальных желез и замедлено отшелушивание рогового слоя. Вследствие этого, особенно в детском возрасте, на коже лба и щек может наблюдаться шелушение, а на разгибательной поверхности плеч и на ягодицах - фолликулярный кератоз. Недостаточное отторжение чешуек рогового слоя, сниженное пото- и салоотделение, изменение рН водно-липидной мантии кожи в щелочную фазу способствуют снижению защитной функции кожи, усилению ее воспалительного потенциала. Поэтому у больных ихтиозом часто возникают пиодермиты. Возможно сочетание ихтиоза с экземой, псориазом и нейродермитом.
Обычные формы ихтиоза редко сочетаются с имбецильностью или отставанием физического развития. Имбециллопатия и недостатки формирования фенотипа свойственны детям с тяжелыми формами ихтиоза, у которых из-за выраженного иммунодефицита развиваются пневмонии, отиты, менингоэнцефалиты. Течение простого вульгарного ихтиоза доброкачественное. Лишь изредка, при осложнении сепсисом, заболевание может закончиться летально. Своего полного развития болезнь достигает обычно к 8-10-летнему возрасту, а затем, после периода полового созревания, постепенно самопроизвольно разрешается. Заболеванию свойственно цикличное течение с обострением в осенне-зимний период и ремиссиями в весенне-летний.
Диагноз всех разновидностей обычного ихтиоза основывается на клинических симптомах, которые отличаются постоянством, возникновением в детском возрасте. В трудных случаях, особенно при дифференцировании с приобретенным ихтиозом, необходимо системное висцеральное обследование, так как приобретенный ихтиоз возникает вторично при авитаминозах, бластоматозных процессах, заболеваниях крови (лейкозы, лимфогранулематоз и др.).
Гистопатология: умеренный гиперкератоз с дезинтеграцией элеидинового слоя и отсутствием клеток зернистого слоя. Мальпигиев слой истончен. Выводные протоки фолликулов, сальных и потовых желез заполнены плотными роговыми пробками. В секреторной части сальных и потовых желез явления атрофии. В дерме гиалинизация коллагеновых волокон, рассеянные периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты.
Состояние висцеральных органов, нейроэндокринной системы у больных вульгарным ихтиозом исследованы недостаточно. У большинства (до 80%) обследованных больных в возрасте 10-15 лет найдена аминоацидурия. Konrad В., Schnyder U., обнаруживали нарушение активности некоторых ферментов углеводно-фосфорного обмена, нарушения газообмена. В. Т. Куклин находил повышенное содержание холестерина в сыворотке крови, снижение основного обмена с гипофункцией щитовидной железы, изменение концентрации витамина А в сыворотке крови.
Лечение ихтиоза. Длительных ремиссий достигают при комплексном систематическом применении витаминов А и Е. Детям старше 5 лет обычно дают масляный раствор витамина А по 3- 5 капель 1-2 раза в сутки с едой, месячными циклами с перерывом 1-2 месяцев.
Детям первых 2 лет целесообразнее применять аксерофтола пальмитат, представляющий собой диспергированный витамин А в сиропе, в 1 чайной ложке (5 мл) которого содержится 8000 ME витамина А. Назначают его по 1/4-1/2 чайной ложки 2-3 раза в день после еды в течение 15-20-30 дней в зависимости от переносимости. Одновременно назначают витамин Е в масляном растворе; детям до 10 лет - по 1/2 чайной ложки 2 раза в день; старше 10 - внутримышечно по 100 мг 2 раза в неделю, до 15-20 инъекций на курс. Можно назначать и аевит по 1-2 капсуле в сутки циклами по 20 дней с 2-3-не-дельным перерывом.
При тяжелых формах вульгарного ихтиоза более целесообразно внутримышечное введение витамина А большими дозами или аевита по 0,5-1 мл через 1 день, также 10- 15-20 инъекций на курс.
Широкое применение в лечении различных форм ихтиоза получил ароматический ретиноид (аналог кислоты витамина А). С целью нормализации процессов ороговения рекомендуют и анаболические средства, кальция пангамат, калия оротат, неробол или метандростенолон - в дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка
В качестве препаратов общестимулирующего действия используют железа глицерофосфат, фитин, аскорбиновую кислоту, витамины комплекса В (особенно никотиновую кислоту кальция пантотенат, фоликобаламин, пиридоксин), гемотерапию, гамма-глобулин.
При гипофункции щитовидной железы показан тиреоидин по 0,003-0,005 г 1-2 раза в день 2-3 раза в неделю (лечат под контролем эндокринолога) В связи со значительным снижением функции сальных и потовых желез назначают тепловые процедуры, суховоздушные ванны, УФО по зонам, гиперэритемными дозами до 20 процедур на курс, гелиотерапию, а также курортное лечение (ванны сероводородных, серных, углекислых источников и с нафталанской нефтью). Положительно зарекомендовала себя оксигенотерапия, которую назначают в виде ванн, насыщенных кислородом, по 20-25 мин, на курс 15-20 ванн. Пребывание на Южном берегу Крыма, гелиоталассотерапия (даже без лечебных минеральных ванн) тоже весьма полезны, особенно в весенне-летний сезон года.
В осенне-зимнее время хорошее действие оказывают систематические теплые ванны (37-38°С) с отваром шалфея, тысячелистника, ромашки, чередуемые с ваннами с натрия хлоридом или гидрокарбонатом. После ванны втирают смягчающие мази и кремы, содержащие 1-2 % салициловой кислоты, 2-3 % натрия хлорида (постепенно увеличивая его концентрацию до 10%), а также мазь, содержащую мочевину или аевит.
Прогноз у больных вульгарным ихтиозом благоприятен для жизни, работоспособности и выздоровления. Применение профилактических курсов витаминотерапии, курортного лечения, систематическое использование поливитаминных кремов с хлоридом натрия дают возможность добиться значительного улучшения и длительного сохранения ремиссии.
Врожденный ихтиоз (Ichthyosis congenita) наследуется ауто-сомно-рецессивно с вариабельной пенетрантностью гена. При тяжелой форме врожденного ихтиоза ребенок рождается недоношенным, с многочисленными проявлениями эктодермальной дисплазии. Кожный покров диффузно утолщен с эритематозными участками, покрытыми плотными, мощными роговыми наслоениями. Уши, нос и рот заполнены массивными чешуе-корками. Дети погибают вскоре после рождения вследствие нарушения питания и дыхания. При более легкой форме наблюдается диффузная эритема с утолщением всех крупных складок кожи, кератодермией ладоней и подошв, эктропионом век и деформацией ушных раковин. По данным Ф. А. Зверьковой и Н. В. Литвинок, врожденный ихтиоз приводит к инвалидности уже с детства.
В патогенезе этого заболевания особое внимание обращают на недостаточность витаминов А и Е и врожденное иммунодефицита о е состояние. Исследованиями G. Hendrickx обнаружены выраженные сдвиги как функции Т-клеток (отсутствие ответа лимфоцитов на неспецифические митогены), так и функции В-клеток (низкая концентрация сывороточного IgG, низкие титры антител, отсутствие плазматических клеток в биоптатах лимфоузлов). В лимфоузлах и в очагах поражения кожи обнаружены атипичные Т-клетки, составившие в лимфоузлах до 50 % лимфоидной популяции, напоминающие патологические Т-клетки при грибовидном микозе и синдроме Сезари.
Диагноз врожденного ихтиоза основан на клинических и гистологических данных (наиболее показательны выраженный гиперкератоз и сохранение зернистого слоя в состоянии легкой атрофии). Дифференциальный диагноз с вульгарным ихтиозом
нетруден на основании поражения крупных складок, лица, наличия кератодермии ладоней и подошв при врожденном ихтиозе. Весьма похожа на врожденный ихтиоз ихтиозиформная эритродермия Брока. Во многих руководствах их описывают как варианты одного заболевания с различной степенью тяжести. Однако выраженность эритродермии с дезинтеграцией эпидермиса, выявляющейся непосредственно при рождении в виде «коллодийной пленки» (плод Арлекина - фетальная форма), дают основания для дифференциальной диагностики.
Прогноз неблагоприятный при тяжелой форме, большая часть детей погибает на первом году жизни. При смягченной форме (Ichthyosis eongeni ta mitis) прогноз в отношении жизни, работоспособности и выздоровления благоприятный. При выборе профессии и трудоустройстве больным ихтиозом следует избегать контакта с бытовыми и производственными аллергенами, работы в горячих цехах, в холодных помещениях.
Врожденная ихтиозиформная эритродермия Брока описана в 1902 г. как аутосомно-рецессивное заболевание. В дальнейшем была выделена вторая разновидность с аутосомно-доминантным типом наследования (при ней образуются пузыри). Поэтому первый вариант называют ихтиозиформной эритродермией сухого типа, а второй вариант описывают как буллезную форму эритродермии. В настоящее время многие авторы именуют сухой тип ихтиозиформной эритродермии ламеллярным ихтиозом, а буллезную форму - эпидермолитическим ихтиозом.
По течению обе формы эритродермии разделяют на тяжелую форму и смягченную, или легкую, форму.
Ихтиозиформная эритродермия сухого типа проявляется с рождения ребенка диффузным эритематозным поражением всего кожного покрова с грубой инфильтрацией и обильным шелушением в крупных складках. При легкой форме болезни генерализованное вначале поражение с возрастом локализуется только в складках и на лице. Возможны поздние формы легкого течения, и тогда эритема с диффузным шелушением возникает через несколько недель или месяцев после рождения. Иногда диффузная эритема и шелушение сохраняются, несмотря на лечение, не улучшаясь даже в весенне-летний период. Тяжелые (фетальные) формы болезни характеризуются универсальной эритродермией с мощными пластинчатыми роговыми наслоениями, с трещинами и кровянистым отделяемым, что обнаруживают уже при рождении (плод Арлекина). Лицо новорожденного ребенка маскообразное с эктропионом век, деформациями ушных раковин. Роговые массивные пластины покрывают лоб, щеки, подбородок. Рот, нос и ушные раковины заполнены роговыми скоплениями. На ладонях и подошвах выраженный гиперкератоз. Движения ребенка, дыхание и сосание затруднены. Волосы и ногти гипертрофированы. При тяжелой форме прогноз неблагоприятен, летальный исход наступает через несколько дней после рождения.
Буллезная форма врожденной ихтиозиформной эритродермии наследуется по аутосомно-доминантному типу. И. И Потоцкий рассматривает ее как переходную от ихтиоза к буллезному эпидермолизу. В первые дни после рождения ребенка наблюдается эритродермия, особенно в области складок кожи. При тяжелой, тотальной форме генерализованное расположение пузырей с выраженной отслойкой эпидермиса быстро заканчивается летальным исходом. Легкие формы болезни характеризуются локальным расположением пузырей преимущественно в крупных складках кожи, гиперкератозом ладоней и подошв. Волосы и ногти не поражаются. Кожа лица, волосистой части головы сплошь гиперемирована, напряжена, с обильным мелкопластинчатым шелушением. Поражение кожи выражено умеренно, а с возрастом, к 3-4 годам, практически прекращается. Лишь у 20 % больных оно сохраняется до пубертатного периода, а затем исчезает.
Гистопатология. Гиперкератоз с гипергранулезом и акантозом. При наличии пузырей в клетках мальпигиева слоя можно обнаружить зернистую и вакуольную дегенерацию.
Диагноз основывается на врожденном характере процесса (непосредственно при рождении ребенка), типичной клинической симптоматике, сочетающейся с различными проявлениями эктодермальной дисплазии. Дифференциальный диагноз проводят с врожденным ихтиозом, врожденным буллезным эпидермолизом, десквамативной эритродермией Лейнера, эпидемической пузырчаткой и сифилитической пузырчаткой новорожденных. Буллезный эпидермолиз отличается отсутствием эритродермии, образованием пузырей на месте травмы. Сифилитическая пузырчатка легко диагностируется по наличию диффузной инфильтрации Гохзингера и обнаружению бледных трепонем в содержимом пузырей. Эпидемическая пузырчатка новорожденных является контагиозным септическим заболеванием с островоспалительным основанием пузырей, гиперкератоза в области крупных складок нет. При десквамативной эритродермии Лейнера тяжелые общие явления (анемия, диспепсия, дистрофия) сочетаются с явлениями себорейного дерматита без гиперкератоза.
Лечение. В 70-е годы прошлого столетия Л. А. Штейнлухт и Ф. А. Зверькова разработали эффективный комплекс лечения врожденного ихтиоза и ихтиозиформной врожденной эритродермии. Наилучшие непосредственные и отдаленные результаты были получены у больных, лечение которых начиналось в первые дни после рождения. Методика комплексного лечения включает ежедневное введение глюкокортикоидов из расчета 1 -1,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки в течение 1-2 месяца в зависимости от тяжести заболевания, сочетающееся с инъекциями гамма-глобулина, витаминов А и Е в возрастных дозировках. При обширных пузырях, субфебрилитете, появлении осложнений в виде отита, пневмонии проводят антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия. Одновременно назначают гемотрансфузии, аскорбиновую кислоту, витамины комплекса В, анаболические средства (неробол, ретаболил). Ф. А. Зверькова и Н. В. Литвинок успешно применяли у больных ихтиозиформной врожденной эритродермией суховоздушные ванны (25-30 процедур).
Наружно используют ванны с отрубями, крахмалом, отваром ромашки, череды, зверобоя, шалфея. Смазывают кожу мазями и кремами, содержащими глюкокортикоидные гормоны, с добавлением к ним 1-2 % салициловой кислоты, 2-3 % нафталана, дерматола, 1-2 % аевита или вита дерма, ретинола и его кислоты.
Прогноз зависит от тяжести процесса и времени начала лечения. Тяжелые формы врожденной ихтиозиформной эритродермии как сухого, так и буллезного типа, заканчиваются летально. Неэффективным оказывается лечение глюкокортикоидными гормонами, начатое через 1 месяц после рождения и позднее. При легких формах заболевания прогноз благоприятный. По данным Л. А. Штейнлухта и Ф. А. Зверьковой, Ф. А. Зверьковой и Н. В. Литвинок, у большинства детей, которым назначали лечение в первые дни после рождения, явления врожденного ихтиоза регрессировали, и по физическому и умственному развитию эти дети не отличались от своих сверстников при сроках наблюдения от 10 до 13 лет. Диспансерное наблюдение с периодическим ежегодным противорецидивным лечением, регулярная гелиоталассотерапия и систематическое применение жирных кремов и мазей обеспечивают длительное состояние ремиссии.
Из многочисленных разновидностей группы ихтиоза следует упомянуть еще о двух формах: чернеющем ихтиозе и ихтиозе врожденном с дистрофией роговицы.
Чернеющий ихтиоз, или ихтиоз, сцепленный с Х-хромосомой, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, встречается только у мужчин. Женщины, носительницы мутантного гена, не болеют. Процесс характеризуется диффузным поражением передней поверхности туловища с первых дней жизни ребенка. Затем участки гиперкератоза распространяются на лицо, шею, крупные складки и голени. На местах поражения эритема отсутствует. Массивные плотные чешуйки темного цвета, черепицеобразно накладываясь на кожу, вызывают атрофию, рубцовые изменения. На волосистой части головы возникает очаговое или диффузное облысение с рубцовой атрофией и дистрофией волос. Ладони и подошвы не поражены. Фолликулярный гиперкератоз отсутствует. Чернеющий ихтиоз сочетается с питуитарным гипогенитализмом, скелетными аномалиями и имбецильностью. Течение заболевания упорное, без сезонных ремиссий и с нарастанием тяжести после пубертатного периода.
Ихтиоз врожденный с дистрофией роговицы обнаруживают через несколько недель после рождения. Гиперкератотические наслоения в виде плотных массивных чешуи, щитков располагаются диффузно на коже туловища, сгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на лице, волосистой части головы и шее. Отличительными симптомами этого варианта заболевания являются отсутствие гиперкератоза на ладонях и подошвах и наличие дистрофического поражения роговицы с блефаритом, конъюнктивитом, слезотечением и светобоязнью. Заболевание сочетается с имбецильностью, эпилепсией и гипогонадизмом.
Несколько генетически обусловленных дистрофических заболевании, сочетанных с различными эктодермальными дисплазиями, известны также под названием ряда синдромов. Так, ихтиозиформная врожденная эритродермия сочетающаяся с атопией, дистрофией волос по типу trichorrhexis invaginata и oili torti, наблюдаемая только у женщин, описана как синдром Незертона в 1958 г. Сочетание ихтиозиформной эритродермии по сухому типу (ламеллярный ихтиоз) с олигофренией и симметричной спастической тетра- или диплегией, а также со скелетными аномалиями и гипогенитализмом известно как синдром Шегрена-Ларссона. При синдроме Руда врожденная ихтиозиформная эритродермия сочетается с имбецильностью, эпилепсией, полиневритом, атрофией мышц, арахнодактилией, гипогенитализмом и анемией Бирмера. Перечисленные генетически обусловленные синдромы, наследуемые по аутосомно-рецессивному типу, относятся к редким дефектам. Лечение симптоматическое.