Акантолитическая пузырчатка, симптомы и лечение
Этиология и патогенез истинной пузырчатки. Имеются сторонники вирусной теории. Выявлена положительная РСК на холоду с антигенами, приготовленными из содержимого пузырей и сывороток больных пузырчаткой. А. Т. Акопян обнаружил цитопатогенный эффект сыворотки крови и содержимого пузырей больных пузырчаткой, что, вероятно, обусловлено действием вируса. С помощью электронного микроскопа в клетках пузырчатки обнаружены вирусоподобные образования. Мыши, крысы и кролики, зараженные материалом от больных пемфигусом, погибали при явлениях резкого истощения с развитием параличей.
С помощью сканирующего микроскопа установлено наличие Т- и В-лимфоцитов и неидентифицированных бактерий непосредственно на акантолитических клетках, являющихся антигенным фактором. Методом непрямой иммунофлюоресценции в сыворотке больных пузырчаткой в активной фазе заболевания были обнаружены антитела к компонентам межклеточной субстанции эпидермиса в титре 1 : 120, 1 : 240 при обработке люминесцирующей сывороткой против IgG человека. При прямой иммунофлюоресценции Н.Я. Ежов выявил связанные с тканями IgG в межклеточных участках эпидермиса. По данным Т. Nishikava, антитела к межклеточной субстанции эпидермиса здорового человека имеются в вытяжках из гомогенатов буллезных высыпаний при пузырчатке. Установлена корреляция между титром циркулирующих антител к межклеточной су б станции эпидермиса и тяжестью течения пузырчатки.
Отложение иммуноглобулинов, особенно IgG, в межклеточном веществе эпидермиса свидетельствует о действии какого-то инфекционного, вирусного или бактериального, фактора. Появление интраэпителиальных акантолитических пузырей, идентичных таковым при пемфигусе, на слизистой оболочке рта обезьян в результате повторных инъекций сыворотки или жидкости пузырей больных пузырчаткой с высоким титром межклеточных антител подтверждает эту концепцию.
Успешное применение глюкокортикоидов при лечении больных пузырчаткой вновь возбудило интерес к эндокринной теории. Доказана корреляция степени угнетения функции коры надпочечников с тяжестью и распространенностью процесса. Это соответствует результатам аутопсии: у больных пузырчаткой, еще не леченных гормонами, констатировали атрофию коры надпочечников.
Ферментативная теория патогенеза пузырчатки базируется на том, что акантолиз является следствием повышения активности как протеолитических, так и гликолитических ферментов за счет угнетения активности их ингибиторов в результате реакции антиген - антитело.
В настоящее время предполагается, что ведущим в формировании пузырчатки является патологический иммунный комплекс, образующийся в результате сложных, глубоких обменных, нейроэндокринных и ферментативных расстройств.
Симптомы пузырчатки. В зависимости от преобладающих клинических проявлений болезни различают 4 формы истинной акантолитической пузырчатки: вульгарную (обычную), вегетирующую, листовидную (эксфолиативную) и себорейную. У детей пузырчатка наблюдается редко, в основном в возрасте от 2 до 15 лет и преимущественно у девочек.
Вульгарная пузырчатка отличается злокачественным торпидным течением и наблюдается примерно в 75% случаев по отношению к остальным трем клиническим разновидностям. Буллезные высыпания во рту - обычные начальные проявления пузырчатки, часто предшествуют поражению кожи и дают основание для распознавания болезни еще до появления высыпаний на коже. P. Fabri и P. Panconesi, описывая иммунные изменения у 8 детей от 31/2 до 16 лет, болеющих вульгарной пузырчаткой, наблюдали сочетанное поражение слизистых оболочек полости рта, зева и гениталий с распространенными пузырями на туловище. Пузыри быстро вскрываются и образуют вялые медленно эпителизирующиеся эрозий.
Вульгарная пузырчатка может протекать по доброкачественному и злокачественному типу. Доброкачественное течение характеризуется быстрой регенерацией эпидермиса, наклонностью процесса к ремиссии спонтанной, или под влиянием стероидной терапии. Общее состояние почти не изменяется, тяжелых висцеральных и нейроэндокринных расстройств не наблюдается. Злокачественная разновидность вульгарной пузырчатки у детей, как правило, не встречается, но если уже она возникает, то отличается астенизацией, быстрой потерей массы тела, осложнением вторичной пиогенной инфекцией. Высыпания на коже и слизистых оболочках сопровождаются септической лихорадкой, осложнениями со стороны почек, сердца, легких. В крови - высокая СОЭ, эозинофилия, повышение концентрации натрия и хлоридов на фоне снижения концентрации белка, особенно гамма-глобулинов и иммуноглобулинов.
Циркулирующие антитела против межклеточной субстанции эпидермиса с фиксацией иммуноглобулинов (главным образом IgG) и комплемента обусловливают акантолиз. Клиническим его выражением является симптом Никольского; отслаивание верхних слоев эпидермиса далеко за пределы границ пузыря при травмирующем воздействии. Подобное отслоение эпидермиса происходит и при потираний видимо здоровой кожи в месте расположения пузырной сыпи. Акантолитический процесс можно выявить и симптомом Асбо-Хансена: при легком давлении на поверхность пузыря жидкость отслаивает прилегающие видимо здоровые участки эпидермиса, и размеры пузыря на глазах увеличиваются; если рядом расположены два пузыря, они сливаются.
Несмотря на большую диагностическую ценность симптома Никольского, его не считают патогномоничным, так как он может наблюдаться и при других заболеваниях (врожденный буллезный эпидермолиз, синдром Лайелла и др.).
Отслоение эпидермиса при субэпидермальных пузырях называют ложным симптомом Никольского, или симптомом пер и фокальной субэпидермальной отслойки. В отличие от истинного симптома Никольского он вызывается только по периферии эрозий. Истинный симптом Никольского бывает положительным у больных пузырчаткой только в фазе обострения, а в другие периоды болезни он может быть отрицательным.
Вегетирующая пузырчатка. В начальной стадии вялые пузыри, возникающие на видимо здоровой коже, весьма похожие на пузыри обычной пузырчатки, быстро вскрываются, и на эрозиях, покрытых сероватым налетом, вскоре возникают папилломатозные разрастания. Наиболее часто высыпания появляются в крупных складках (подмышечные, паховые, за ушными раковинами или в области пупка). При локализации у анального отверстия и в области вульвы вегетации приобретают фунгоидный, кондиломатозный характер. Симптом Никольского положительный в стадии прогрессирования болезни. Последняя сопровождается болью и жжением.
Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка у детей наблюдается несколько чаще. Внезапно появляются, дряблые, спавшиеся пузыри, которые в отличие от вульгарной пузырчатки формируются на эритематозном основании. Пузыри быстро ссыхаются, не проходя полного цикла развития, образуя пластинчатые, листовидные корки, под которыми вновь скапливается жидкость, в результате чего очаги поражения с корковыми скоплениями напоминают слоеное тесто. Процесс склонен к генерализации по типу эритродермии, поражая лицо, волосистую часть головы и ногти. Симптом Никольского резко выражен. Слизистые оболочки поражаются редко. Субъективно отмечают зуд, жжение, боль. В детском возрасте листовидная пузырчатка отличается тяжелым течением и худшим, чем у взрослых, прогнозом.
Себорейная (эритематозная) пузырчатка - синдром Сенира - Ашера часто протекает без выраженных пузырей. Заболевание начинается в большинстве случаев с лица, а затем распространяется на волосистую часть головы, грудь, спину и конечности. Слоистые массивные корки и чешуйки на эритематозно-отечном фоне располагаются на носу, скуловых частях щек («бабочка»). На волосистой части головы эритематозно-сквамозные очаги напоминают себорейный дерматит. На груди и спине многие очаги с пузырями окружены гиперемированным отечным бордюром, а слоистые корки, пропитанные серозно-гнойным отделяемым, имеют сходство с листовидной пузырчаткой. В области лица и волосистой части головы проявления бывают весьма похожи на рубцующийся эритематоз, но по удалении корок обнажаются влажные эрозивные поверхности и в мазках-отпечатках с них обнаруживают акантолитические клетки. Симптом Никольского вблизи пузырей часто положительный. Проявления на слизистых оболочках рта и гениталиях наблюдаются редко. Для себорейной пузырчатки характерны зуд, жжение и боль.
Диагноз пузырчатки. Вульгарная пузырчатка определяется по наличию пузырей, возникающих на неизмененной коже, которые у детей чаще располагаются на лине и туловище. Подкрепляют диагноз положительные симптомы Никольского, Асбо-Хансена, обнаружение при иммунофлюоресцентном исследовании фиксированного на межклеточной субстанции шиловидного слоя IgG и антител к IgG в крови.
Дифференциальный диагноз проводят с рядом дерматозов. При многоформной экссудативной эритеме высыпания полиморфные, пузыри на отечном эритематозном фоне располагаются на разгибательных поверхностях конечностей. Одновременно с пузырями бывают волдыри и отечные папулы с слегка запавшим, ливидным центром, напоминающие «птичий глазок». Эрозии на слизистых оболочках полости рта окаймлены отечным эритематозным бордюром, сливаются, часто распространяются на красную кайму губ и прилегающие участки кожи. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки в мазках-отпечатках отсутствуют.
При герпетиформном дерматите Дюринга сыпь также полиморфна, с характерным герпетиформным расположением. Имеют значение положительная проба Ядассона с мазью из 50 % калия йодида, эозинофилия в крови и в содержимом пузыря, выявление иммунофлюоресцентным методом иммуноглобулина А на эпидермодермальной границе. Поскольку при буллезном пемфигоиде пузыри образуются под эпидермисом, то фиксацию IgG и фракции комплемента СЗ определяют между эпидермисом и дермой, а в плазме больных обнаруживают циркулирующие аутоантитела против базальной мембраны с титром от 1 :320 до 1 :1280.
У детей вследствие весьма несовершенного иммунитета, рыхлости и незрелости клеточных компонентов эпидермиса возможна фиксация IgG как в межклеточной субстанции шиловидного слоя, так и на дермоэпидермальной границе, и тогда говорят о сосуществовании вульгарной пузырчатки и пемфигоида.
Буллезная форма токсидермии, протекающая по типу синдрома Лайелла, характеризуется острым, бурным началом с высокой температурой, общим недомоганием. На фоне быстро распространяющейся эритемы, а также на видимо здоровой коже образуются дряблые, тонкостенные пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри вскрываются, образуя мокнущие, быстро сливающиеся кровоточащие эрозии, окаймленные обрывками эпидермиса.
Одновременно с кожей поражаются слизистые оболочки рта и гениталий. Симптом Никольского резкоположительный. Однако акантолитических клеток и фиксации IgG на межклеточной субстанции шиповидного слоя не обнаруживают. От простого пузырькового и опоясывающего лишая вульгарная пузырчатка отличается крупными пузырями без склонности к группировке и линейного расположения.
Диагноз листовидной пузырчатки подкрепляется не только положительным симптомом Никольского и обнаружением акантолитических клеток, но и данными гистологического исследования, выявляющего резкий акантолиз, фиксацию IgG в межклеточном веществе верхних слоев эпидермиса (обычно даже в зернистом слое).
Вегетирующую пузырчатку, когда на эрозивных поверхностях появляются вегетации, дифференцируют с вегетирующей пиодермией Hallopo, при которой имеет место глубокий дермальный инфильтрат основания пузырей с наличием в содержимом стрепто-стафилококковой флоры, без акантолитических клеток и фиксации IgG в шиловидном слое.
Для уточнения диагноза эритематозной пузырчатки проводят цитологическое и иммунофлюоресцентное исследование. Наличие акантолитических клеток, отложение IgG в межклеточных участках мальпигиева слоя или на уровне дермоэпидермальной границы, высокий титр сывороточных аутоиммунных антител (до 1 : 320) являются достаточным основанием для диагноза себорейной пузырчатки.
Лечение пузырчатки. Истинная акантолитическая пузырчатка представляет собой одну нозологическую форму, поэтому терапия больных однотипна при всех ее клинических вариантах. Особое значение имеет раннее начало лечения. Глюкокортикоиды назначают, особенно детям, тщательно подбирая как максимальную лечебную дозу, так и минимальную поддерживающую. Обычно начальная доза преднизолона или урбазона в возрасте от 5 до 15 лет не превышает 10-20 мг, дексаметазона - 2- 3 мг в сутки. Триамцинолон не рекомендуют из-за опасности миастенических явлений. Поскольку глюкокортикоиды обладают катаболическим действием, в комплексе с ними обязательно назначают анаболические стероиды типа неробола 0,0001- 0,0002 г на 1 кг массы тела, нероболетты, дианобола, ретаболила. Для восполнения микроэлементов применяют кальция глюконат, панангин, калия оротат и др. Заслуживает внимания новый препарат сентон, сочетающий преднизолон с калием, кальцием, витаминами и метиландростендиолом.
Учитывая угнетающее влияние глюкокортикоидов на иммунные механизмы и возможность присоединения вторичной инфекции, в комплексную терапию включают антибиотики и иммуностимуляторы (метилурацил, пентоксил, тимозин и др.). Симптоматическую терапию назначают индивидуально по показаниям, в зависимости от общего состояния больных. Так, для стимуляции коры надпочечников и уменьшения дозы глюкокортикоидов рационально применить адренокортикотропный гормон (АКТГ) по 10-20 ЕД в сутки. Показаны также гемо-трансфузии, вливания нативной плазмы (по 50-100 мл), плазмозаменителей (неокомпенсан, гемодез), гамма-глобулин. A. Haim и A. Shafrir (1970) показали, что эстрогены в сочетании с глюкокортикоидами позволяют снизить поддерживающую дозу. Однако назначение с этой целью цитостатиков в детском возрасте опасно.
Для активизации процессов регенерации эпидермиса применяют комплекс витаминов: аевит, кальция пантотенат, рибофлавин и фолиевую кислоту. В пище должно быть ограничено количество углеводов и натрия хлорида, но достаточным содержание высококачественных белков, витаминов и микроэлементов. Наружную терапию сочетают с хорошо организованным санитарно-гигиеническим режимом. Для предупреждения вторичной пиококковой инфекции используют лечебные ванны с отварами дубовой коры, ромашки, раствором калия перманганата и др. На эрозии применяют нежные дезинфицирующие средства: жидкость Алибура, 1-2 % растворы пиоктанина, генцианового фиолетового, метиленового синего. После этого на пораженные участки накладывают мази с глюкокортикоидами: локакортен, флуцинар, оксикорт, гиоксизон, лоринден С, дермозолон и др.
Прогноз при акантолитической пузырчатке. Комплексное рациональное лечение больных пузырчаткой с применением глюкокортикоидов позволяет в ряде случаев изменить фатальное течение пузырчатки. Под нашим наблюдением находились больные в состоянии ремиссии после отмены поддерживающих доз гормонов в течение от 3 до 12 лет. Такие же оптимистические сведения опубликованы Н. С. Смеловым и Т. П. Мизоновой и другие авторы. Решающее значение для удлинения срока ремиссии и профилактики рецидивов имеют диспансерное наблюдение и рациональное трудоустройство. Предлагают снабжать каждого больного индивидуальной картой (как это принято для лиц, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью). В ней должны содержаться краткие сведения о характере заболевания и указания о режиме приема глюкокортикоидных гормонов, если придется оказывать больному экстренную медицинскую помощь (несчастный случай, срочная операция, потеря сознания).
С помощью сканирующего микроскопа установлено наличие Т- и В-лимфоцитов и неидентифицированных бактерий непосредственно на акантолитических клетках, являющихся антигенным фактором. Методом непрямой иммунофлюоресценции в сыворотке больных пузырчаткой в активной фазе заболевания были обнаружены антитела к компонентам межклеточной субстанции эпидермиса в титре 1 : 120, 1 : 240 при обработке люминесцирующей сывороткой против IgG человека. При прямой иммунофлюоресценции Н.Я. Ежов выявил связанные с тканями IgG в межклеточных участках эпидермиса. По данным Т. Nishikava, антитела к межклеточной субстанции эпидермиса здорового человека имеются в вытяжках из гомогенатов буллезных высыпаний при пузырчатке. Установлена корреляция между титром циркулирующих антител к межклеточной су б станции эпидермиса и тяжестью течения пузырчатки.
Отложение иммуноглобулинов, особенно IgG, в межклеточном веществе эпидермиса свидетельствует о действии какого-то инфекционного, вирусного или бактериального, фактора. Появление интраэпителиальных акантолитических пузырей, идентичных таковым при пемфигусе, на слизистой оболочке рта обезьян в результате повторных инъекций сыворотки или жидкости пузырей больных пузырчаткой с высоким титром межклеточных антител подтверждает эту концепцию.
Успешное применение глюкокортикоидов при лечении больных пузырчаткой вновь возбудило интерес к эндокринной теории. Доказана корреляция степени угнетения функции коры надпочечников с тяжестью и распространенностью процесса. Это соответствует результатам аутопсии: у больных пузырчаткой, еще не леченных гормонами, констатировали атрофию коры надпочечников.
Ферментативная теория патогенеза пузырчатки базируется на том, что акантолиз является следствием повышения активности как протеолитических, так и гликолитических ферментов за счет угнетения активности их ингибиторов в результате реакции антиген - антитело.
В настоящее время предполагается, что ведущим в формировании пузырчатки является патологический иммунный комплекс, образующийся в результате сложных, глубоких обменных, нейроэндокринных и ферментативных расстройств.
Симптомы пузырчатки. В зависимости от преобладающих клинических проявлений болезни различают 4 формы истинной акантолитической пузырчатки: вульгарную (обычную), вегетирующую, листовидную (эксфолиативную) и себорейную. У детей пузырчатка наблюдается редко, в основном в возрасте от 2 до 15 лет и преимущественно у девочек.
Вульгарная пузырчатка отличается злокачественным торпидным течением и наблюдается примерно в 75% случаев по отношению к остальным трем клиническим разновидностям. Буллезные высыпания во рту - обычные начальные проявления пузырчатки, часто предшествуют поражению кожи и дают основание для распознавания болезни еще до появления высыпаний на коже. P. Fabri и P. Panconesi, описывая иммунные изменения у 8 детей от 31/2 до 16 лет, болеющих вульгарной пузырчаткой, наблюдали сочетанное поражение слизистых оболочек полости рта, зева и гениталий с распространенными пузырями на туловище. Пузыри быстро вскрываются и образуют вялые медленно эпителизирующиеся эрозий.
Вульгарная пузырчатка может протекать по доброкачественному и злокачественному типу. Доброкачественное течение характеризуется быстрой регенерацией эпидермиса, наклонностью процесса к ремиссии спонтанной, или под влиянием стероидной терапии. Общее состояние почти не изменяется, тяжелых висцеральных и нейроэндокринных расстройств не наблюдается. Злокачественная разновидность вульгарной пузырчатки у детей, как правило, не встречается, но если уже она возникает, то отличается астенизацией, быстрой потерей массы тела, осложнением вторичной пиогенной инфекцией. Высыпания на коже и слизистых оболочках сопровождаются септической лихорадкой, осложнениями со стороны почек, сердца, легких. В крови - высокая СОЭ, эозинофилия, повышение концентрации натрия и хлоридов на фоне снижения концентрации белка, особенно гамма-глобулинов и иммуноглобулинов.
Циркулирующие антитела против межклеточной субстанции эпидермиса с фиксацией иммуноглобулинов (главным образом IgG) и комплемента обусловливают акантолиз. Клиническим его выражением является симптом Никольского; отслаивание верхних слоев эпидермиса далеко за пределы границ пузыря при травмирующем воздействии. Подобное отслоение эпидермиса происходит и при потираний видимо здоровой кожи в месте расположения пузырной сыпи. Акантолитический процесс можно выявить и симптомом Асбо-Хансена: при легком давлении на поверхность пузыря жидкость отслаивает прилегающие видимо здоровые участки эпидермиса, и размеры пузыря на глазах увеличиваются; если рядом расположены два пузыря, они сливаются.
Несмотря на большую диагностическую ценность симптома Никольского, его не считают патогномоничным, так как он может наблюдаться и при других заболеваниях (врожденный буллезный эпидермолиз, синдром Лайелла и др.).
Отслоение эпидермиса при субэпидермальных пузырях называют ложным симптомом Никольского, или симптомом пер и фокальной субэпидермальной отслойки. В отличие от истинного симптома Никольского он вызывается только по периферии эрозий. Истинный симптом Никольского бывает положительным у больных пузырчаткой только в фазе обострения, а в другие периоды болезни он может быть отрицательным.
Вегетирующая пузырчатка. В начальной стадии вялые пузыри, возникающие на видимо здоровой коже, весьма похожие на пузыри обычной пузырчатки, быстро вскрываются, и на эрозиях, покрытых сероватым налетом, вскоре возникают папилломатозные разрастания. Наиболее часто высыпания появляются в крупных складках (подмышечные, паховые, за ушными раковинами или в области пупка). При локализации у анального отверстия и в области вульвы вегетации приобретают фунгоидный, кондиломатозный характер. Симптом Никольского положительный в стадии прогрессирования болезни. Последняя сопровождается болью и жжением.
Листовидная (эксфолиативная) пузырчатка у детей наблюдается несколько чаще. Внезапно появляются, дряблые, спавшиеся пузыри, которые в отличие от вульгарной пузырчатки формируются на эритематозном основании. Пузыри быстро ссыхаются, не проходя полного цикла развития, образуя пластинчатые, листовидные корки, под которыми вновь скапливается жидкость, в результате чего очаги поражения с корковыми скоплениями напоминают слоеное тесто. Процесс склонен к генерализации по типу эритродермии, поражая лицо, волосистую часть головы и ногти. Симптом Никольского резко выражен. Слизистые оболочки поражаются редко. Субъективно отмечают зуд, жжение, боль. В детском возрасте листовидная пузырчатка отличается тяжелым течением и худшим, чем у взрослых, прогнозом.
Себорейная (эритематозная) пузырчатка - синдром Сенира - Ашера часто протекает без выраженных пузырей. Заболевание начинается в большинстве случаев с лица, а затем распространяется на волосистую часть головы, грудь, спину и конечности. Слоистые массивные корки и чешуйки на эритематозно-отечном фоне располагаются на носу, скуловых частях щек («бабочка»). На волосистой части головы эритематозно-сквамозные очаги напоминают себорейный дерматит. На груди и спине многие очаги с пузырями окружены гиперемированным отечным бордюром, а слоистые корки, пропитанные серозно-гнойным отделяемым, имеют сходство с листовидной пузырчаткой. В области лица и волосистой части головы проявления бывают весьма похожи на рубцующийся эритематоз, но по удалении корок обнажаются влажные эрозивные поверхности и в мазках-отпечатках с них обнаруживают акантолитические клетки. Симптом Никольского вблизи пузырей часто положительный. Проявления на слизистых оболочках рта и гениталиях наблюдаются редко. Для себорейной пузырчатки характерны зуд, жжение и боль.
Диагноз пузырчатки. Вульгарная пузырчатка определяется по наличию пузырей, возникающих на неизмененной коже, которые у детей чаще располагаются на лине и туловище. Подкрепляют диагноз положительные симптомы Никольского, Асбо-Хансена, обнаружение при иммунофлюоресцентном исследовании фиксированного на межклеточной субстанции шиловидного слоя IgG и антител к IgG в крови.
Дифференциальный диагноз проводят с рядом дерматозов. При многоформной экссудативной эритеме высыпания полиморфные, пузыри на отечном эритематозном фоне располагаются на разгибательных поверхностях конечностей. Одновременно с пузырями бывают волдыри и отечные папулы с слегка запавшим, ливидным центром, напоминающие «птичий глазок». Эрозии на слизистых оболочках полости рта окаймлены отечным эритематозным бордюром, сливаются, часто распространяются на красную кайму губ и прилегающие участки кожи. Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки в мазках-отпечатках отсутствуют.
При герпетиформном дерматите Дюринга сыпь также полиморфна, с характерным герпетиформным расположением. Имеют значение положительная проба Ядассона с мазью из 50 % калия йодида, эозинофилия в крови и в содержимом пузыря, выявление иммунофлюоресцентным методом иммуноглобулина А на эпидермодермальной границе. Поскольку при буллезном пемфигоиде пузыри образуются под эпидермисом, то фиксацию IgG и фракции комплемента СЗ определяют между эпидермисом и дермой, а в плазме больных обнаруживают циркулирующие аутоантитела против базальной мембраны с титром от 1 :320 до 1 :1280.
У детей вследствие весьма несовершенного иммунитета, рыхлости и незрелости клеточных компонентов эпидермиса возможна фиксация IgG как в межклеточной субстанции шиловидного слоя, так и на дермоэпидермальной границе, и тогда говорят о сосуществовании вульгарной пузырчатки и пемфигоида.
Буллезная форма токсидермии, протекающая по типу синдрома Лайелла, характеризуется острым, бурным началом с высокой температурой, общим недомоганием. На фоне быстро распространяющейся эритемы, а также на видимо здоровой коже образуются дряблые, тонкостенные пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри вскрываются, образуя мокнущие, быстро сливающиеся кровоточащие эрозии, окаймленные обрывками эпидермиса.
Одновременно с кожей поражаются слизистые оболочки рта и гениталий. Симптом Никольского резкоположительный. Однако акантолитических клеток и фиксации IgG на межклеточной субстанции шиповидного слоя не обнаруживают. От простого пузырькового и опоясывающего лишая вульгарная пузырчатка отличается крупными пузырями без склонности к группировке и линейного расположения.
Диагноз листовидной пузырчатки подкрепляется не только положительным симптомом Никольского и обнаружением акантолитических клеток, но и данными гистологического исследования, выявляющего резкий акантолиз, фиксацию IgG в межклеточном веществе верхних слоев эпидермиса (обычно даже в зернистом слое).
Вегетирующую пузырчатку, когда на эрозивных поверхностях появляются вегетации, дифференцируют с вегетирующей пиодермией Hallopo, при которой имеет место глубокий дермальный инфильтрат основания пузырей с наличием в содержимом стрепто-стафилококковой флоры, без акантолитических клеток и фиксации IgG в шиловидном слое.
Для уточнения диагноза эритематозной пузырчатки проводят цитологическое и иммунофлюоресцентное исследование. Наличие акантолитических клеток, отложение IgG в межклеточных участках мальпигиева слоя или на уровне дермоэпидермальной границы, высокий титр сывороточных аутоиммунных антител (до 1 : 320) являются достаточным основанием для диагноза себорейной пузырчатки.
Лечение пузырчатки. Истинная акантолитическая пузырчатка представляет собой одну нозологическую форму, поэтому терапия больных однотипна при всех ее клинических вариантах. Особое значение имеет раннее начало лечения. Глюкокортикоиды назначают, особенно детям, тщательно подбирая как максимальную лечебную дозу, так и минимальную поддерживающую. Обычно начальная доза преднизолона или урбазона в возрасте от 5 до 15 лет не превышает 10-20 мг, дексаметазона - 2- 3 мг в сутки. Триамцинолон не рекомендуют из-за опасности миастенических явлений. Поскольку глюкокортикоиды обладают катаболическим действием, в комплексе с ними обязательно назначают анаболические стероиды типа неробола 0,0001- 0,0002 г на 1 кг массы тела, нероболетты, дианобола, ретаболила. Для восполнения микроэлементов применяют кальция глюконат, панангин, калия оротат и др. Заслуживает внимания новый препарат сентон, сочетающий преднизолон с калием, кальцием, витаминами и метиландростендиолом.
Учитывая угнетающее влияние глюкокортикоидов на иммунные механизмы и возможность присоединения вторичной инфекции, в комплексную терапию включают антибиотики и иммуностимуляторы (метилурацил, пентоксил, тимозин и др.). Симптоматическую терапию назначают индивидуально по показаниям, в зависимости от общего состояния больных. Так, для стимуляции коры надпочечников и уменьшения дозы глюкокортикоидов рационально применить адренокортикотропный гормон (АКТГ) по 10-20 ЕД в сутки. Показаны также гемо-трансфузии, вливания нативной плазмы (по 50-100 мл), плазмозаменителей (неокомпенсан, гемодез), гамма-глобулин. A. Haim и A. Shafrir (1970) показали, что эстрогены в сочетании с глюкокортикоидами позволяют снизить поддерживающую дозу. Однако назначение с этой целью цитостатиков в детском возрасте опасно.
Для активизации процессов регенерации эпидермиса применяют комплекс витаминов: аевит, кальция пантотенат, рибофлавин и фолиевую кислоту. В пище должно быть ограничено количество углеводов и натрия хлорида, но достаточным содержание высококачественных белков, витаминов и микроэлементов. Наружную терапию сочетают с хорошо организованным санитарно-гигиеническим режимом. Для предупреждения вторичной пиококковой инфекции используют лечебные ванны с отварами дубовой коры, ромашки, раствором калия перманганата и др. На эрозии применяют нежные дезинфицирующие средства: жидкость Алибура, 1-2 % растворы пиоктанина, генцианового фиолетового, метиленового синего. После этого на пораженные участки накладывают мази с глюкокортикоидами: локакортен, флуцинар, оксикорт, гиоксизон, лоринден С, дермозолон и др.
Прогноз при акантолитической пузырчатке. Комплексное рациональное лечение больных пузырчаткой с применением глюкокортикоидов позволяет в ряде случаев изменить фатальное течение пузырчатки. Под нашим наблюдением находились больные в состоянии ремиссии после отмены поддерживающих доз гормонов в течение от 3 до 12 лет. Такие же оптимистические сведения опубликованы Н. С. Смеловым и Т. П. Мизоновой и другие авторы. Решающее значение для удлинения срока ремиссии и профилактики рецидивов имеют диспансерное наблюдение и рациональное трудоустройство. Предлагают снабжать каждого больного индивидуальной картой (как это принято для лиц, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью). В ней должны содержаться краткие сведения о характере заболевания и указания о режиме приема глюкокортикоидных гормонов, если придется оказывать больному экстренную медицинскую помощь (несчастный случай, срочная операция, потеря сознания).