Пиурии при пиелите, симптомы и лечение

Пиурии, т. е. выделение гноя с мочой, в детском возрасте наблюдаются довольно часто, особенно у детей в возрасте первых 2 лет жизни. Чаще пиурии наблюдаются у девочек.

В большинстве случаев выделение с мочой лейкоцитов является проявлением воспалительного процесса в мочевыводящих путях. Так как обычно при этом с мочой выделяется кишечная палочка, то и считают, что она вызывает воспалительный процесс. Гораздо реже с мочой выделяются другие микробы: стрептококк, стафилококк, пневмококк. Но известно, что кишечная палочка нередко выделяется И с мочой здоровых детей (правда, в незначительном количестве). Следовательно, можно предположить, что для ее размножения в мочевыводящих путях и для возникновения воспалительного процесса нужны какие-то благоприятные обстоятельства. Объяснить вызывание воспаления наличием особых свойств кишечной палочки (разновидностью штамма) не удалось. Поэтому причину предрасположения надо искать в самом организме. Таким благоприятным фактором являются прежде всего нежность слизистой оболочки и легкая ранимость, свойственная детям грудного возраста. По-видимому, упадок питания, длительные расстройства пищеварения, нерациональная диета, плохой уход, негигиенические условия, перенесенные заболевания, ухудшающие общее состояние и обусловливающие некоторое снижение стойкости и сопротивляемости и извращение функционального состояния мозговой коры, способствуют размножению кишечной палочки. Особое значение имеют обеднение организма витаминами (А, В, С) и возникающий эксикоз. Несомненное значение имеет и нарушение проницаемости для кишечной палочки кишечного барьера и раздражение мочевыводящих путей продуктами неправильного обмена: солями, камнями, особенно при наличии некоторых аномалий в области этих путей. Вначале считали, что пиурии у детей возникают в результате проникновения кишечной палочки в пузырь и распространения воспалительного процесса снизу вверх, т. е. сперва возникает цистит, потом пиелит по мочеточникам вверх до лоханок. Этим объяснялась и частота пиурии у девочек, имеющих более короткую уретру. Но в дальнейшем выяснилось, что нередко заболевание начинается с первичного поражения почечных лоханок без участия мочевого пузыря. Поэтому пришлось допустить возможность и гематогенного происхождения пиурии. На это указывали и находки кишечной палочки в крови больных детей. Возможен и лимфогенный путь распространения инфекции вследствие наличия лимфатических путей между кишечником и почечной областью. Нередко на секциях детей, у которых при жизни была пиурия и была выделена кишечная палочка, находят в моче, выводящих путях и других органах стрептококк, пневмококк. Ввиду этого возникает предположение, что в части случаев кишечная палочка является не виновником, а только сопутствующим микробом и что воспаление вызывают другие микробы.

При вскрытии погибших детей, страдавших пиурией, далеко не всегда находят видимые глазом изменения в почечных лоханках, и только гистологические исследования в ряде случаев позволяют найти некоторые изменения. Чаще всего отмечаются изменения в почках либо типа гнойного интерстициального нефрита, либо в виде скоплений лейкоцитов в клубочках, но без поражения самих клубочков. Они располагаются интра- или экстраваскулярно мелкими группами или инфильтратами. Эти скопления лейкоцитов в связи с застойными явлениями в них и обусловливают иногда повышенное их выделение с мочой в просвет канальцев, лоханок и мочевыводящих путей. Исходя из этих данных, можно предположить, что и некоторых случаях выделение мочой лейкоцитов может быть простой физиологической лейкоцитурией на почве застоя и нарушения функций сосудов.

Симптомы пиурии

При жизни у детей раннего возраста на основе анализа клинических данных и изменений мочи чрезвычайно трудно поставить точный диагноз пиелита, цистита. Поэтому приходится для большинства случаев ограничиваться общим диагнозом пиурии без определения локализации воспаления. Наиболее достоверным признаком болезни является наличие изменений в моче. Моча иногда уже на вид представляется мутной от содержания в ней лейкоцитов. В осадке под микроскопом находят скопления лейкоцитов кучками, пластами, иногда они занимают все поле зрения. Наряду с лейкоцитами, находят лоханочный и пузырный эпителий, единичные эритроциты и обилие бактерий. Моча кислой реакции дает положительную реакцию на белок. Но такая картина мочи наблюдается далеко не всегда. В ряде случаев лейкоциты содержатся не в каждой порции мочи и число их не превышает 6-8 в поле зрения. У девочек единичные лейкоциты в моче наблюдаются и в норме и потому доказательным является только нахождение их кучками и не менее 6-8 в поле зрения. Необходимо всегда производить исследование суточной мочи, а не отдельных порций и, кроме того, повторять исследования многократно. Иногда пиурии предшествуют легкая гематурия и чистая бактериурия. Только в части случаев отмечаются учащенные затрудненные, болезненные мочеиспускания ребенка (преимущественно при поражениях мочевого пузыря).

Почти всегда при пиуриях имеются повышения температуры, то постоянного, то неправильного, до 39-40°, то интермиттирующего типа. Нередко даже высокую температуру ребенок переносит хорошо, на ногах, без нарушения общего самочувствия. В других случаях довольно быстро развивается вялость, бледность кожи со слегка желтоватым оттенком. Ребенок теряет аппетит, отказывается от нити и питья, отмечается упадок сил, сухость кожи, учащение дыхания. У части детей появляются желудочно-кишечные расстройства, у части - менингеальные симптомы в виде ригидности затылка, неподвижности позвоночника.
 
При обследовании старших детей отмечают иногда болезненность в области живота по ходу мочеточников, в области почек. Иногда выражен симптом Пастернацкого. У маленьких детей можно в ряде случаев прощупать нижний сегмент почек. В крови обнаруживается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, в затяжных случаях и значительная анемия.

Таким образом, клиническая картина бывает многообразной в зависимости от реактивности ребенка и степени вовлечения в процесс организма. Поэтому вполне понятно стремление выделить некоторые чаще встречающиеся формы пиурии.

Довольно рационально подразделение пиурии, предложенное Фридманом.

Простые пиурии, при которых отсутствуют общие явления, нет патологической реакции со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта, лейкоцитоз умеренный. Они чаще всего являются пиелитом восходящего происхождения.

При гидролабильной форме пиурии температура неправильного типа, выражены диспепсические явления, потеря веса и некоторая общая интоксикация, лейкоцитоз уже более высокий. Кроме лейкоцитов, в моче встречаются эритроциты и даже единичные цилиндры. В основе этой формы могут быть и некоторые паренхиматозные и дегенеративные изменения почек.

Менингеальные формы проявляются повышенной возбудимостью нервной системы, бурным началом, гипертонией мышц, ригидностью затылка, судорогами, затемнением сознания. Встречаются преимущественно у невропатических детей. После люмбальной пункции все явления обычно исчезают.

Наиболее тяжелой формой является септическая пиурия, при которой наблюдаются тяжелые общие явления, температура ремитирующего типа, повышение кровяного давления, увеличение печени, резкий лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, резкая анемия, наличие других воспалительных очагов. В моче находят, наряду с лейкоцитами, эритроциты, цилиндры, почечные клетки, моча дает отрицательную нитратную реакцию. Из крови можно выделить различных микробов, чаще кокков. Эта форма представляет уже очаговый хронический пиелонефрит.

Течение пиурии в большинстве случаев благоприятное, и острая пиурия может закончиться выздоровлением в 2-4 недели. При некоторых формах пиурии болезнь затягивается на многие недели и даже месяцы, давая периоды улучшения и ухудшения. Особенно неблагоприятное и затяжное течение отмечается при гидролабильных формах и еще худшее при септических формах пиурии. Из осложнений можно указать на возможность перехода пиурии в пиелонефрит, развитие мочевой интоксикации, своеобразного состояния, напоминающего уремию или кому.

Профилактика и лечение пиурии

Профилактика пиурии состоит в гигиеническом содержании наружных половых органов и заднего прохода у девочек. Необходимо по возможности избегать у детей катетеризации пузыря.

Надо всегда давать пищу, богатую витаминами, предупреждать возможность развития эксикоза. При всех лихорадочных заболеваниях необходимо следить за мочой, чтобы вовремя заметить появление пиурии.

В острый период пиурии необходим постельный режим. Назначается обильное питье чая, щелочных вод (боржоми, славяновская). При отказе от питья необходимо введение жидкости с клизмами (простыми или капельными). Вполне целесообразно проведение в начале лечения сахарно-фруктовой диеты в течение 1-2 дней. При этом сахар дается, в количестве 20-25 г на 1 кг веса у грудных детей и 15 г у старших детей, в общем не больше 150-200 г в сутки в воде, с фруктовым соком или с кофе. В дальнейшем назначают грудное молоко, смеси, богатые углеводами, каши, сухари, овощи, кисели, фрукты. В затяжных случаях и у более старших детей применяют контрастную пищу: сперва богатую щелочными валентностями, потом обогащенную кислыми компонентами.

Медикаментозное лечение пиурии состоит в назначении стрептоцида по 0,2-0,3 3 раза в день в течение 10-12 дней. Хороший эффект дает применение уросульфана (по 0,25 4 раза в день). Если не получается эффекта, полезно испробовать лечение пенициллином в виде внутримышечных инъекций (по 10 000-15 000 ед. на 1 кг веса). Он выделяется мочой и может оказать бактериостатическое действие на флору. В упорных случаях приходится прибегать к инъекциям стрептомицина (по 20 000-30 000 ед.) в течение нескольких дней. Для общего укрепления организма полезны переливания крови (по 50 мл) или внутримышечные инъекции крови по 15-20 мл через 2-3 дня. Эти новые способы лечения пиурии совсем вытеснили старые средства в виде уротропина, салола, цилотропина, аутовакцинотерапии.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Маслов