Внематочная беременность, диагностика и лечение
Когда имплантация и развитие оплодотворенного яйца совершаются вне матки, говорят о внематочной беременности. По сводным литературным данным, ее частота колеблется от 1,2 до 4,5% по отношению к общему числу гинекологических больных. В зависимости от локализации плодного яйца различают беременность брюшную, яичниковую и трубную.
Оплодотворенное яйцо может имплантироваться в самых различных местах брюшной полости - в области сигмовидной кишки, сальника и толстого кишечника, печени, селезенки и т. д. При яичниковой беременности яйцо прививается или на его поверхности, или внутрифолликулярно. При трубной беременности в зависимости от места прикрепления оплодотворенного яйца в самой трубе различают беременность интерстициальную, истмическую и ампулярную. Очень редко встречается межсвязочная беременность как разновидность трубной беременности (при развитии привившегося к стенке трубы яйца в сторону широкой связки).
Наиболее частой клинической формой внематочной беременности является трубная беременность (в истмическом и в ампулярном конце трубы). Остальные формы внематочной беременности встречаются редко. Так как подробные сведения о внематочной беременности излагаются обычно в разделах гинекологии, в данной главе приводятся лишь основные.
Причины возникновения внематочной беременности наиболее полно изучены в отношении трубной беременности. Чаще всего в этом повинны воспалительные изменения трубы, затрудняющие прохождение через нее оплодотворенного яйца, которое при этом «застревает» в трубе. Сужение просвета фаллопиевых труб может наблюдаться также при их недоразвитии или сдавлении смежно расположенными опухолями. Во всех этих случаях в той или иной степени нарушается и перистальтика труб, что также способствует возникновению внематочной беременности. И. Ф. Жорданиа, кроме того, считает возможным возникновение трубной беременности при спастическом их сокращении на почве различных нервных аффектов.
Надо полагать, что в патогенезе внематочной беременности могут иметь значение и особенности самого оплодотворенного яйца, в частности его неполноценность, обусловленная различными неблагоприятными внешними воздействиями. Различают брюшную беременность первичную (очень редко), при которой оплодотворенное яйцо сразу же прививается к какому-либо органу брюшной полости, и вторичную (чаще), при которой оплодотворенное яйцо первоначально имплантируется в трубе, а затем, вследствие трубного аборта, выбрасывается в брюшную полость и там фиксируется. В единичных случаях причиной развития брюшной беременности может быть дефект стенки матки.
Нельзя пройти мимо сообщения Ebeling и Kuhndel о внематочной беременности, наступившей у 4 женщин из 24 забеременевших (16,6%), несмотря на введение им в матку противозачаточного пессария. У 3 из этих женщин до введения пессария были воспалительные заболевания матки и придатков. Авторы считают, что текущие или в прошлом перенесенные воспалительные заболевания половых органов должны считаться противопоказанием для внутриматочных пессариев. Частота внематочной беременности на все 15 630 беременностей, наблюдавшихся ими, была всего лишь в 234 случаях, или в 1,5%.
Описаны самые различные клинические варианты внематочной беременности: беременность в культе ранее удаленной трубы, сочетание маточной и внематочной беременности, двусторонняя трубная беременность, трубно-брюшная беременность, сочетание туберкулеза труб с внематочной беременностью, трубная беременность при раке шейки матки, сочетание трубной беременности с разрывом яичника и острым аппендицитом, сочетание внематочной беременности с раком яичника, трубная беременность в ущемленной паховой грыже, беременность в перекрутившейся трубе.
Наблюдаются редкие случаи доношенной внематочной беременности, как трубной, так и брюшной.
Обычно внематочная беременность прерывается на ранних сроках. При трубной беременности может произойти или разрыв трубы, или трубный аборт, при котором плодное яйцо выбрасывается в брюшную полость. Это происходит чаще при имплантации яйца в ампулярной части трубы, в то время как разрыв трубы происходит чаще при беременности в истмической ее части. При всех видах нарушения трубной беременности происходит кровотечение, в той или иной степени выраженное, образуя или скопление крови в самой трубе, или перитубарную гематому, или заматочное скопление крови. При нарушенной брюшной или яичниковой беременности, а также при разрыве трубы кровотечение может быть очень сильным и даже смертельным (при неоказании экстренной помощи).
Клинические проявления внематочной беременности могут полностью отсутствовать, если она не нарушена. При этом ее признаком служит обнаружение (при трубной беременности) увеличенной трубы (малоболезненной или вовсе безболезненной), иногда ощущается пульсация ее сосудов, при наличии размеров матки, соответствующих меньшему сроку беременности, чем предполагается. Диагностика непрервавшейся внематочной беременности очень трудна, и этот диагноз ставится весьма редко. Обычно приходится иметь дело с нарушенной беременностью. Картина болезни может быть различной в зависимости от того, произошел ли разрыв трубы или трубный аборт, сопутствует ли нарушенной внематочной беременности шоковое состояние или нет, сопровождается ли разрыв плодовместилища сильным или небольшим кровотечением, какова индивидуальная реакция женщины на возникающую при этом боль и на кровопотерю. Иногда при большой кровопотере женщина остается в более или менее удовлетворительном состоянии, и, наоборот, малая кровопотеря может сопровождаться тяжелейшим состоянием.
Диагноз нарушенной внематочной беременности ставится на основании совокупности данных анамнеза, наружного осмотра, влагалищного исследования, при учете общего состояния беременной.
Характерными признаками нарушенной трубной беременности является появление болей внизу живота с той или другой стороны, отдающих в область плеча или лопатки (френикус-симптом). Эти боли носят приступообразный, повторяющийся характер и часто сопровождаются обморочным состоянием. Появляются кровянистые («мажущие», темные) выделения из матки, а при разрыве трубы - симптомы внутреннего кровотечения. Наблюдается отхождение из матки частей отпадающей оболочки. Температура субфебрильная или нормальная, изредка выше 38°, иногда бывает тошнота и рвота. При двуручном исследовании обнаруживается односторонняя «опухоль», соответствующая месту расположения фаллопиевой трубы, скопление крови в заднем дугласовом пространстве и т. д.
Однако клиника внематочной беременности далеко не всегда бывает отчетливой. Нередко отсутствует даже такой признак, как задержка месячных, боли могут быть слабо выраженными и т. п. Этим объясняются частые ошибки при ее распознавании. Внематочную беременность следует дифференцировать от беременности в роге матки (особенно рудиментарном), с нарушенной внутриматочной беременностью, аппендицитом, воспалением придатков матки, непроходимостью кишечника, перекручиванием ножки опухоли яичника и др. Отличительные признаки внематочной беременности и ряда других заболеваний детально изложены в трудах И. Л. Брауде, Л. С. Персианинова и И. И. Яковлева.
К числу вспомогательных методов диагностики относятся биологические реакции на наличие беременности и пробная пункция заднего свода, дающая возможность установить наличие в брюшной полости крови.
Некоторые авторы пользовались для диагностики внематочной беременности методом гинекографии. После наложения искусственного пневмоперитонеума с помощью рентгеновского исследования удается получить отчетливое изображение наружных контуров внутренних половых органов женщины, в том числе беременной трубы. За последние годы этот метод получил распространение под названием «газовая рентгенопельвеография» и употребляется для диагностики ряда гинекологических заболеваний.
Получает распространение при затруднительной диагностике внематочной беременности метод кульдоскопии. Как известно, при этом методе имеется возможность визуального осмотра внутренних половых органов с помощью специального эндоскопа, вводимого в брюшную полость через задний свод влагалища.
При установлении диагноза внематочной беременности больная должна подвергаться оперативному лечению.
Профилактика внематочной беременности - это прежде всего борьба с абортами, а также с воспалительными заболеваниями женских половых органов. Большое значение имеет своевременное лечение последних.
При малейшем подозрении на наличие внематочной беременности больная должна быть немедленно госпитализирована.