Стрептодермии у детей, симптомы и лечение

Стрептококковое импетиго является у детей самой частой формой стрептодермии. Источниками инфекции обычно бывают больные с кожными поражениями стрептококковой этиологии. Отмечена также закономерная связь между стрептодермией и скарлатиной: при подъеме заболеваемости скарлатиной происходит, как правило, увеличение числа больных стрептодермией.

Возбудитель передается через предметы быта (одежда, белье), игрушки, инфицированные руки. Возможна передача инфекции насекомыми (мухи, мошки), а также инфицированной пылью. Так, в Англии описаны среди юношей вспышки стрептококкового импетиго, обусловленные сильной зараженностью стрептококком пыли гимнастического зала и спален. Недостаточное соблюдение гигиенических правил часто приводит к заболеванию импетиго.

Предрасполагает к развитию дерматоза нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, возникающее, например, при расчесах у детей, страдающих зудящими дерматозами. Более упорному течению импетиго у ребенка может способствовать мацерация эпидермиса выделениями из ушной раковины при отите и из носовых отверстий - при рините. Наконец, любое нарушение иммунологической реактивности организма ребенка, возникающее при инфекционных заболеваниях, желудочно-кишечных расстройствах, гипотрофии» анемии и т. д., также может явиться одним из патогенетических факторов импетиго.

Симптомы импетиго. Заболевание начинается с появления небольшого пятна розово-красного цвета, на котором спустя несколько часов возникает поверхностный вялый пузырь (фликтена) размером до лесного ореха, наполненный серозным или серозно-гнойным содержимым. Пузырь окружен бледно-розовым венчиком. Очень быстро количество фликтен увеличивается (аутоинокуляция). Эволюция каждого пузыря происходит в течение 5-7 дней. Одновременно со свежими элементами видны вскрывшиеся пузыри, эрозии и толстые, серо-желтого цвета, рыхло сидящие корки. Тонкая, белого цвета бахромка рогового слоя по периферии является остатком покрышки пузыря. После отпадения корочек остается нестойкая эритема. Рубцов и атрофии не бывает. При большом количестве пузырей и их слиянии образуются кольцевидные и гирляндообразные фигуры (цирцинарное импетиго).

Излюбленной локализацией заболевания являются незащищенные одеждой открытые участки кожи - лицо, руки. При нерациональном лечении заболевание может быстро распространиться на туловище и длиться несколько недель. Распространенные формы упорно текущего импетиго могут сопровождаться полиаденитами, изменениями периферической крови - увеличенной СОЭ (до 20-25 мм/ч), лейкоцитозом с нейтрофилезом, анемизацией. У больного  ребенка периодически, особенно по вечерам, повышается температура до субфебрильных цифр, иногда до 38°С. В некоторых случаях импетиго осложняется гломерулонефритом. Поэтому у каждого ребенка, страдающего этим заболеванием, а тем более при затянувшемся или упорном его течении, необходимо систематически исследовать мочу и периферическую кровь.

Смешанное стрепто-стафилококковое импетиго называют вульгарным импетиго. Это самая частая и контагиозная  форма, развивающаяся нередко вторично при зудящих дерматозах (экзема, нейродермит, строфулюс, почесуха, чесотка). Вульгарное импетиго может возникнуть и в результате травмы или мацерации кожного покрова выделениями (слюна, гнойное отделяемое из ушных раковин, носа, гениталий). Вначале появляется типичная для стрептококкового импетиго фликтена, содержимое которой из-за присоединения стафилококка быстро мутнеет, становясь гнойным. При засыхании секрета формируется толстая, желто-зеленоватого цвета, «медовая» корка, под которой происходит эпителизация. После заживления, наступающего через 1-2 недели, остаются не эритематозные пятна, характерные для стрептококкового импетиго, а временная пигментация.

У детей, страдающих импетиго лица, особенно стрептококковой этиологии, может иногда наблюдаться импетиго слизистых оболочек: возникают фликтены на деснах, щеках и конъюнктиве. Вследствие их эфемерности обычно заметны лишь эрозии и желтоватого цвета пятна, расположенные на одном уровне с нормальной слизистой оболочкой. При дифференциальном диагнозе необходимо прежде всего исключить сифилис путем исследования тканевой жидкости на бледную трепонему, крови на серологические реакции и поисков других признаков сифилиса. Также надо отличать импетиго слизистых оболочек от многоформной экссудативной эритемы, при которой, наряду с поражением слизистых оболочек, видны типичные высыпания на коже.

---

Практические советы по лечению стрептодермии

---

Импетиго - весьма контагиозное заболевание, поэтому больных надо изолировать от здоровых детей во избежание эпидемических вспышек этого заболевания, особенно в детских коллективах.

В зависимости от локализации патологического процесса, а иногда и от общего состояния больного ребенка, различают несколько клинических разновидностей стрептококкового импетиго.

Пузырное (буллезное) импетиго. Появляются в разном количестве, нередко множественные, вялые, а иногда напряженные пузыри величиной от лесного ореха до яйца и даже больше, наполненные серозно-мутноватым содержимым и окруженные розовым венчиком. После их вскрытия образуются эрозии, покрытые тонкими листовидными корочками, вокруг которых видны остатки покрышки пузыря. Чаще поражаются нижние конечности и тыльная сторона кистей, но иногда и другие участки кожи. Буллезное импетиго необходимо отличать от герпетиформного дерматоза и ювенильного пемфигоида. Но при них пузыри появляются в пахово-бедренных складках с характерной склонностью к группировке. Кроме того, буллезное импетиго быстро угасает при назначении антибиотиков.

Щелевидное импетиго (угловой стоматит, заеда). Характеризуется появлением быстро вскрывающихся фликтен с образованием неглубоких щелевидных линейных трещин и эрозий. По периферии их заметен нежный бордюр мацерированного рогового слоя, представляющий собой остатки бывшего пузыря. Чаще всего поражены углы рта, иногда наружные углы глазных щелей„ основания крыльев носа. Заболевание сопровождается болью, зудом, слюнотечением. Вследствие постоянной травматизации кожи углов рта во время еды, слюнотечения, привычки облизывать углы рта, наличия кариозных зубов, конъюнктивита, ринита эта форма импетиго иногда приобретает длительное, хроническое течение, особенно при нерациональном лечении и при недостаточности витаминов (преимущественно В2 и В6). Заболевание может иметь семейный характер, распространяясь через посуду, полотенце, при поцелуях.

Необходимо отличать заеды от поверхностного кандидоза углов рта, при котором трещины более глубокие и часто имеются другие изменения, типичные для кандидоза (паронихии, молочница). Щелевидное импетиго отличают также от эрозивных сифилитических папул углов рта. Последние окружены более или менее выраженным инфильтратом, бордюрчик подрытого рогового слоя по периферии отсутствует, инфильтрат распространяется и на слизистые оболочки, чего не бывает при обычных заедах; кроме того, обычно находят другие признаки сифилиса. При подозрении на сифилис необходимы исследования тканевой жидкости на бледную трепонему и крови на серологические реакции.

Эритемато-сквамозная стрептодермия. При этой сухой разновидности импетиго на коже лица, преимущественно в области щек, нижней челюсти, вокруг рта и редко - на конечностях и туловище, появляются овальные или округлые пятнистые очаги. Пораженная кожа розовато-красного или белого цвета, покрыта отрубевидными чешуйками. После облучения ультрафиолетовыми лучами пятна отшелушиваются, становясь светлыми, а кожа вокруг них приобретает более темную окраску, что придает очагам пестрый вид. У некоторых детей имеется незначительный зуд. Часто эта стрептодермия сочетается со щелевидным импетиго, особенно с заедами, и с заушной стрептодермией. Обычно заболевание обнаруживают весной или осенью. Больных следует изолировать от других детей во избежание эпидемической вспышки стрептодермии.

Поверхностный панариций (турниоль) характеризуется появлением вокруг (tourne - окружность) ногтевых пластинок одного или нескольких пальцев рук фликтен, расположенных на воспаленном основании. Фликтены вначале содержат серозный, а затем гнойный экссудат, быстро вскрываются, и образовавшаяся эрозия подковообразно окружает ногтевой валик. Пораженная фаланга болит, отечна, иногда ногтевая пластинка отторгается. У некоторых детей нарушено общее состояние: недомогание, озноб с повышением температуры до 37,5-37,8°С, увеличены и болезненны локтевые лимфатические узлы. Турниоль часто сочетается с обычной формой импетиго.

Интертригинозная стрептодермия. На соприкасающихся поверхностях крупных кожных складок возникают фликтены величиной до зерна гороха, сливающиеся между собой. После вскрытия их остаются эрозивные мокнущие поверхности красного или ярко-розового цвета с резкими фестончатыми границами и бордюром отслаивающегося эпидермиса. По периферии очагов можно видеть отсевы пиококковых элементов. Наиболее часто у детей поражены заушные складки, где видны гиперемия, мокнутие и линейные болезненные трещины. После угасания островоспалительных явлений появляется отрубевидное шелушение или иногда скопление желтовато-бурых корочек. Эта форма стрептодермии довольно часто встречается у детей, страдающих экземой или нейродермитом типа пруриго Бенье, и при длительном существовании осложняет их течение. Интертригинозная стрептодермия чаще возникает у детей с паратрофией, повышенной потливостью, избыточной массой тела, сахарным диабетом. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с кандидозом складок, при котором в очагах поражения и в отсевных элементах обнаруживают Candida и часто находят другие проявления кандидоза.

Папуло-эрозивную стрептодермию (сифилоподобное папулезное импетиго) называют также пеленочным дерматитом. Наблюдается у детей грудного возраста, часто в периоде новорожденности. Предрасполагающим фактором его развития является раздражающее действие аммиака, образующегося в смоченных мочой и калом пеленках. Это имеет особое значение при ацидозе у детей, страдающих рахитом (в моче увеличивается содержание аммиака), а также у детей, вскармливаемых коровьим молоком (испражнения имеют щелочную реакцию, а бактерии, вырабатывающие аммиак, развиваются именно в щелочной среде толстой кишки). Этот дерматоз на основании клинической картины, течения и результатов бактериологических исследований относят к разновидностям стрептококкового импетиго. Между тем, по нашим данным, из очагов поражения высевают и патогенные стафилококки.

Характерно своеобразное поражение кожи ягодиц, внутренней и задней поверхности бедер, промежности, гениталий в виде слегка плотноватых на ощупь папул синюшно-красного цвета размером с горошину. На поверхности их возникают фликтены, которые быстро вскрываются с образованием эрозий и корочек. Типичны распространение сыпи по периферии и островоспалительные явления вокруг папул.

В начале своего развития элементы сыпи напоминают сифилитические папулы, но отличаются от них отсутствием высыпаний на слизистых оболочках и других изменений, характерных для сифилиса, быстрым эрозированием папул и наличием по их периферии ободка отслоившегося рогового слоя. Решают, однако, результаты исследования очагов поражения на бледную трепонему и серологических реакций крови. При правильном уходе и рациональной наружной дезинфицирующей терапии заболевание быстро проходит.

Вульгарная эктима является язвенной формой стрептодермии, но при микробиологических исследованиях иногда обнаруживают смешанную стрепто-стафилококковую флору. Заболеванию способствует снижение общей реактивности организма ребенка вследствие перенесенных инфекционных (корь, ветряная оспа, коклюш, кишечные инфекции) и других тяжелых общих заболеваний (болезни крови, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, гиповитаминозы, расстройства питания). Играют роль недостаточный гигиенический уход за кожей, повреждение, загрязнение, инфицирование ее при расчесах (укусы насекомых и сильно зудящие дерматозы).

Симптомы. Чаще всего высыпания в количестве 1-2, а иногда до 10-15 и более начинаются на нижних конечностях, ягодицах, реже на туловище и верхних  конечностях. Вначале возникают фликтены, пустулы или ограниченный болезненный инфильтрат. Затем образуется желтовато-бурая корка, под которой имеется язва, достигающая иногда подкожной клетчатки (при эктиме под эпидермисом расположен пузырь, а воспалительный процесс в дерме заканчивается распадом). Язва малоболезненна, имеет овальную или круглую форму, мягкие гиперемированные, несколько отечные края, кровоточащее дно и слизисто-гнойное отделяемое.

Заболевание протекает торпидно. В течение нескольких недель язвы очищаются от гноя и заживают поверхностным, а иногда и более глубоким рубцом.

Дифференциальный диагноз. При импетиго течение более острое, язвы и рубцы не образуются. Фурункул отличается выраженной болезненностью, после вскрытия инфильтрата отходит стержень. При колликвативном туберкулезе течение более вялое, нет островоспалительных явлений и пустул, рубцы имеют сосочковый, мостовидный характер, результаты проб с туберкулином положительные. У сифилитической эктимы более плотные края, по периферии отсутствует ободок отслоившегося рогового слоя, имеются другие признаки, характерные для сифилиса, результаты серологических реакций крови положительные.

У детей первых двух лет жизни, резко ослабленных и истощенных вследствие перенесенных инфекционных и общих заболеваний, может возникнуть своеобразная форма эктимы, так называемая сверлящая, или прободающая, пронизывающая эктима. В развитии последней важное значение имеет инфекция кишечной и синегнойной палочками. Эта весьма тяжелая разновидность сопровождается нарушением общего состояния ребенка, повышенной температурой, увеличением регионарных лимфатических узлов. Язвы небольшие, величиной от горошины до лесного ореха, глубоко внедряются в дерму, а иногда в подкожную жировую клетчатку, резко болезненны, дно их покрыто слизисто-гнойным, иногда кровянистым отделяемым. Прогноз заболевания, в прошлом сомнительный, в настоящее время значительно улучшился в связи с использованием антибиотиков и различных методов неспецифической терапии.

Рожа - острое рецидивирующее инфекционное заболевание кожи и подкожной клетчатки, вызываемое стрептококком. Инкубационный период от нескольких часов до двух дней. В детском возрасте заболевание протекает тяжело, особенно у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни. Входными воротами для инфекции у новорожденных почти всегда служит пупочная ранка, реже область гениталий и окружности анального отверстия. Однако стрептококк может проникнуть в кожу и гематогенным путем из очага инфекции на коже или, реже, из слизистых оболочек ротовой полости и носа. Заболеванию способствует контакт ребенка с врачами, медицинскими сестрами, акушерками, матерями, страдающими стрептокковыми заболеваниями, в том числе ангинами.

Рожистое воспаление у новорожденных развивается остро. В области пупка появляется розово-красное пятно с нечеткими границами, плотное и теплое на ощупь. Очень быстро воспалительные явления распространяются на нижнюю часть живота, область гениталий, нижние конечности, затем на грудь, спину, реже на лицо. Характерна неудержимая склонность к миграции, и поэтому говорят о «бродячей», или «путешествующей», роже. В отличие от детей старшего возраста и взрослых у новорожденных, особенно в первые 2 недели жизни, краснота в очагах рожи обычно менее выражена (из-за наличия физиологической эритемы), но более заметны воспалительный отек и инфильтрация дермы и подкожной клетчатки.

Заболевание всегда протекает с нарушением общего состояния ребенка, однако в самом начале болезни температура может быть нормальной или субфебрильной (до 37,1-37,3°С), а у недоношенных детей с явлениями гипотрофии даже может развиться гипотермия. У крепких же новорожденных, с хорошим питанием, температура сразу повышается до 39-40°С. Появляется и нарастает интоксикация, ребенок становится вялым, сонливым, отказывается от груди, у него возникают частые срыгивания, рвоты, тахикардия. Развиваются явления нефрозо-нефрита и такие септические осложнения, как гнойный отит, бронхопневмония, перитонит, гепатит, менингит (при роже лица).

Иногда течение заболевания особенно тяжелое - влажное гангренозное рожистое воспаление на участках с рыхлой подкожной жировой клетчаткой (половой член, мошонка, большие половые губы, веки), где возникают пузыри и подкожные абсцессы на багрово-красном или синюшно-темном фоне с последующим распадом глубжележащих тканей. Гангренозное рожистое воспаление обусловливает вторичное инфицирование (симбиоз Венсана, синегнойная палочка). Очень редко рожа может поражать слизистые оболочки и привести к отеку гортани. У детей старшего возраста течение несколько легче, хотя также общее состояние резко нарушено. У ряда детей в начале болезни лихорадку (температура до 39-40°С) сопровождают бред и коматозное состояние.

При роже ограниченная, болезненная, отечная краснота распространяется на соседние участки кожи в виде «языков пламени». Постепенно в центре процесс угасает, но расползается по периферии, а затем эритема бледнеет, начинается шелушение и наступает выздоровление. Кроме эритематозной, бывают везикулезные и буллезные формы рожи с образованием на эритематозно-отечном фоне пузырьков и пузырей. При гангренозной форме (часто при сахарном диабете) прогноз неблагоприятный. Флегмонозная рожа с образованием абсцессов и флегмон чаще локализуется на лице. Следует помнить о возможности осложнений у детей в виде сердечно-сосудистой недостаточности, поражения почек, легких, зрительного нерва, венозных тромбозов флегмон в области глазниц, выпадения волос особенно при локализации рожи на волосистой части головы.

Рожистое воспаление часто рецидивирует. Поэтому для профилактики рецидивов необходимо устранять такие предрасполагающие факторы, как хронические нагноительные процессы, расчесы, трещины на коже, различные травмы и т. д. Прогноз у детей старшего возраста обычно хороший при своевременной диагностике и рациональном лечении антибиотиками. У новорожденных и маленьких детей в прошлые годы исход был всегда очень тяжелым, у большинства через несколько дней наступал летальный исход, но в настоящее время современные методы терапии значительно улучшили прогноз.

Лечение стрептодермий. При выраженном нарушении общего состояния, сопровождающемся высокой температурой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, лимфангитом, лимфаденитом, больным с распространенным, торпидно текущим импетиго, поверхностным панарицием, эктимой, рожей необходимо применять антибиотики с учетом результатов антибиотикограммы. Однако еще до получения результатов бактериологического исследования ввиду частой резистентности стрептококков к ряду антибиотиков целесообразно сразу же назначать полусинтетические пенициллины или антибиотики резерва (линкомицин, цепорин, гентамицина сульфат, фузидин-натрий и др.). Одновременно назначают инъекции гамма-глобулина или полиглобулина, витамины А, С, группы В. При эктимах, особенно прободающих, а также при рожистом воспалении применяют (по показаниям) трансфузии крови, плазмы, вливания альбумина, сердечные средства, ультрафиолетовые облучения. Необходимо ограничивать в пище углеводы, так как их избыток способствует росту кокковой флоры.

Наружное лечение. При обычных формах импетиго пузыри и пустулы вскрывают с последующим смазыванием 2-3 раза в день 2% раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого на 40-70 % спирте (при локализации импетиго в области складок из-за раздражающего влияния спирта лучше пользоваться 2% водным раствором этих красок). Наслоения корок в области волосистой части головы удаляют 2 % салициловым вазелином, а на других участках кожи применяют 2 % белую или желтую ртутную мазь в сочетании с борной кислотой (2-3%) и резорцином (1 %), а также 5-10% нафталановую пасту. Иногда эффективна 2-3 % мазь с бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Не следует назначать мази, содержащие антибиотики и сульфаниламиды, так как их наружное применение может привести к аллергическому дерматиту. Также нежелательны мази с кортикостероидными гормонами в сочетании с антибиотиками (гиоксизон). Вазелин может вызвать раздражение кожи, поэтому предпочтительна мазевая основа в виде ланолина (50%), персикового масла и воды (по 25%).

При папуло-эрозивной стрептодермии необходимы хороший уход за ребенком и правильное пеленание. Наружно применяют 1-2 % водные растворы или мази с бриллиантовым зеленым, метиленовым синим, при наслоении корок - нафталановую мазь (2-3%). При заушной стрептодермии показана 5% серная мазь, трещины систематически, в течение 2-3 недель, обрабатывают 2 % раствором азотнокислого серебра. Заеды смазывают 1-2 % водным, а через 5-7 дней спиртовым (на 70 % спирте), раствором бриллиантового зеленого или 2-5 % раствором азотнокислого серебра. Упорно протекающие заеды прижигают палочкой азотнокислого серебра. Наружное лечение при эктимах такое же, как при импетиго, а при рожистом воспалении у детей его не применяют. В некоторых случаях при роже назначают УФО субэритемными или эритемными дозами.

Профилактика пиодермий. Особенно важна профилактика стафилодермии и рожистого воспаления у новорожденных, которую проводят как в антенатальном, так в интранатальном и постнатальном периодах.

Антенатальная профилактика гнойничковых заболеваний заключается в повышении неспецифического иммунитета беременных путем правильного режима труда, отдыха, сна, бодрствования, питания. Пища беременных должна быть полноценной, достаточно калорийной, смешанной (молочно-растительная и мясная), богатой минеральными солями и витаминами. В женских консультациях при тщательном обследовании беременных специалистами (акушер-гинеколог, терапевт, дерматовенеролог, ларинголог, стоматолог) и выявлении у них острых или хронических воспалительных заболеваний (фурункулы, абсцессы, паронихии и другие формы пиодермии, синуситы, риниты, гингивиты, стоматиты, тонзиллиты, кариес зубов, отиты, холециститы, пиелоциститы и другие) необходима санация этих очагов инфекции. Профилактикой стафилодермии у новорожденных является санитарно-просветительная работа с матерями как в антенатальном, так и постнатальном периодах, знакомящая их с клиническими формами пиодермии и мерами профилактики.

Поскольку чаще всего стафилодермии у новорожденных возникают из-за нарушения гигиенического режима в родильных домах, неправильной обработки рук персонала, нерациональной дезинфекции предметов обихода (белье, посуда, халаты, маски и т. д.), несвоевременной изоляции больных детей и матерей, а также ввиду широкого  распространения среди персонала носительства патогенных высоковирулентных, полирезистентных к антибиотикам штаммов стафилококка, совершенно необходимы строгое соблюдение всех звеньев санитарно-гигиенического режима в родильных домах, систематическое обследование их сотрудников с санацией очагов пиококковой инфекции.

Лиц, страдающих гнойничковыми заболеваниями, ангиной, а также являющихся носителями стафилококка, нельзя допускать к работе в родильных отделениях. Профилактике стафилококковой инфекции у новорожденных служит неукоснительное выполнение существующего положения о временном закрытии родильных домов для дезинфекции и проветривания (не менее 2 раз в год). Необходимы циклическое заполнение палат в отделении новорожденных, дезинфекция помещения, автоклавирование матрацев и подушек, облучение помещения бактерицидными лампами. При возникновении вспышки гнойно-септической инфекции родильный дом немедленно закрывают.

Детей, страдающих стафилодермиями и рожистым воспалением, сразу же изолируют от здоровых новорожденных, переводят в изолятор или в бокс детского отделения либо направляют в дерматологический или хирургический стационар.

Предупреждению пиодермии у детей всех возрастных групп служит обеспечение как в быту, так и в детских учреждениях (ясли, Дома ребенка, детские сады, школы) должного гигиенического режима. Дети, страдающие импетигинозными поражениями в любом возрасте, подлежат изоляции от здоровых детей до полного своего излечения. В помещении, где они находятся, необходимы систематическое проветривание и влажная уборка, игрушки должны быть легко моющимися и дезинфицирующимися. Предупреждение гнойничковых заболеваний кожи у детей любого возраста во многом зависит от хорошо организованной совместной работы педиатров, детских дерматологов и сестер поликлиник. С профилактикой пиодермии необходимо знакомить родителей и других лиц, ухаживающих за детьми, проводить среди населения санитарную пропаганду (санитарные листки, брошюры, лекции, беседы и т. д.).