Эритема у детей, симптомы и лечение
Эритематозные поражения кожи подразделяют на первичные, идиопатические и вторичные, симптоматические (как один из симптомов разнообразных лихорадочных инфекционных заболеваний). Идиопатические, первичные, эритемы отличаются преимущественным поражением кожного покрова и менее выраженными проявлениями системного характера. В связи с анатомо-физиологическими особенностями кожи ребенка (нежность, тонкость и вазомоторная неустойчивость, более выраженная реактивность) эритемы довольно распространены в детском возрасте.
Кольцевидная эритема Лейнера бывает у детей, страдающих ревматизмом с поражением сердца. В области туловища появляются кольцевидные сливающиеся между собой ярко-красного цвета пятна величиной до 3-5-копеечной монеты, без шелушения. Высыпания могут существовать длительное время, в зависимости от течения ревматического процесса. Эритема исчезает после улучшения основного заболевания.
Кольцевидная центробежная эритема Дарье имеет, по-видимому, токсико-аллергический характер. На туловище, конечностях, включая кисти и стопы, а также на лице видны множественные уртикароподобные пятна розовато-красного цвета, величиной 3х4 см и больше. Пятна постепенно расширяются, сливаются между собой, образуя фигуры в виде гирлянд с фестончатыми краями, дуг, концентрических окружностей («кольцо в кольце»). Элементы расширяются без шелушения и атрофии, остается лишь умеренная, непродолжительная пигментация в центре колец. Субъективных ощущений не отмечается. Болезнь длится от нескольких месяцев до нескольких лет.
Лечение проводится после тщательного обследования больного и выяснения возможной причины, способствовавшей аллергизации организма. Иногда применяют антибиотики, сульфаниламидные, противомалярийные препараты, витамины A, D, B12.
Хроническая мигрирующая эритема Афцелиуса - Липшютца. Этиология дерматоза окончательно не выяснена. Вероятна связь с укусом клеща (в центре очага можно заметить след укуса в виде точечного геморрагического пятнышка); предполагается, что в момент укуса со слюной насекомого вводится какой-то возбудитель этого дерматоза. Появляется на коже, чаще в области голени, одиночное эритематозное кольцо овальных или полицикличных очертаний. Процесс развивается медленно, иногда в течение нескольких месяцев. На высоте развития эритематозное кольцо слегка инфильтрировано, шириной 1-2 см, диаметром от нескольких миллиметров до 20-30 см и более, имеет резкие границы, но иногда постепенно переходит в здоровую кожу.
Лечение. При укусе насекомого рекомендуется приложить тампон, смоченный раствором аммиака, разведенным пополам с водой, и провести 5-6 сеансов местного УФО, что может предупредить появление эритемы. При развившейся эритеме назначают антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, линкомицин, тетрациклин).
Ладонно-подошвенная врожденная эритема появляется уже в грудном возрасте. На ладонях и подошвах возникает непостоянное пятнистое или диффузное покраснение. Интенсивность окраски может меняться под влиянием внешних воздействий: охлаждения, согревания, механического раздражения, перемены положения конечностей. В основе дерматоза, передающегося аутосомно-доминантным путем, лежит стойкое расширение кровеносных сосудов невоидного характера. Болезнь продолжается в течение всего периода детства, но может оставаться и у взрослого.
Разновидностью врожденной ладонно-подошвенной эритемы является описанный в 1929 г. Lane ладонно-подошвенный эритроз. Болезнь характеризуется постоянной, диффузной, интенсивной малиново-красной окраской кожи ладоней и подошв. Ладонная ямка не поражается, эритема резко обрывается у боковых краев кистей и стоп, никогда не переходя на тыльную их поверхность. Гипергидроз и субъективные ощущения отсутствуют. Заболевание появляется сразу же после рождения ребенка и может продолжаться до старости. Прогноз для выздоровления неблагоприятный.
Лечение малоэффективно: назначают внутрь витамины А, Е, наружно - кремы.
Фигурная стойкая эритема Венде встречается редко и мало знакома широкому кругу врачей. Этиология неизвестна, имеется предположение, что этот дерматоз носит врожденный характер и является ограниченной формой ихтиозиформной эритрокератодермии. На коже туловища или конечностей возникает от одного до нескольких эритематозных колец, наружные края которых слегка возвышаются над уровнем окружающей здоровой кожи, а центр несколько гиперпигментирован и покрыт отрубевидными чешуйками. Субъективно высыпания ничем себя не проявляют, длятся неопределенно долгое время, иногда остаются на всю жизнь.
В группу инфекционно-аллергических эритем относятся наиболее часто встречающиеся у детей заболевания: экссудативная многоформная эритема и розовый лишай Жибера.
Экссудативная многоформная эритема. Дерматоз характеризуется сезонным течением, нередко рецидивирующим, вовлечением в процесс кожи и слизистых оболочек. Впервые описан Hebra в 1860 г.
Этиология и патогенез. В настоящее время установлено существование двух форм болезни: идиопатической и симптоматической. Идиопатическая экссудативная многоформная эритема считается заболеванием вирусной этиологии.
С. Георгиева и Н. Петрова наблюдали 2 больных с классическими проявлениями экссудативной полиморфной эритемы, возникшей после рецидивирующего простого герпеса. Серологически во время обильных высыпаний установлен повышенный титр антигерпесных антител. В биоптате эритематозных поражений с помощью электронной микроскопии обнаружены инфицированные вирусом герпеса единичные клетки эпителия. Вирусные частицы в стадии распада находились в цитоплазматических вакуолях. Одновременно с разрешением герпетических проявлений исчезли высыпания полиморфной эритемы.
Симптоматическая экссудативная полиморфная эритема трактуется как проявление гиперчувствительности немедленно-замедленного типа к целому ряду факторов: инфекционным возбудителям (микоплазма, пневмококки, стрепто-стафилококки, возбудители туляремии, туберкулеза, лепры, бруцеллеза и др.) и многим медикаментам (сульфаниламиды, антибиотики, фенобарбитал, антипирин и др.). В детском возрасте дерматоз может возникнуть после вакцинации против дифтерии, коклюша, столбняка, а также сочетаться с ревматизмом.
Патогенетическим фактором в последние годы принято считать иммунодефицитные состояния как клеточного, так и гуморального характера.
Симптомы. Продромальный период характеризуется болями в костях, суставах, мышцах и. субфебрилитетом. Часто это состояние расценивают как начало ОРВИ, тем более, что больных могут беспокоить катаральные явления в верхних дыхательных путях. Спустя 3-4 дня внезапно появляются симметричные монетовидные эритематозные высыпания с тенденцией к слиянию. В центральной части очагов видны пузырьки, пузыри и пустулы. Вскоре центр регрессирует и на месте пузырьков формируются лилово-синюшные пятна с ярким отечным гиперемированным бордюром. В области половых органов (на границе перехода кожи в слизистую оболочку) и на слизистой оболочке рта образуются множественные эрозии, геморрагические изъязвления со слоистыми серозно-геморрагическими корками. Конъюнктива склер инъецирована, веки отечны, гиперемированы с наслоением серозных корочек по реснитчатому краю.
Высыпания располагаются преимущественно на тыльной поверхности кистей и стоп, на разгибательных участках предплечий, плеч, голеней и бедер. Элементы сыпи сохраняют признаки активного воспаления в течение 1-2 недель, а затем, на протяжении 4-6 недель, постепенно регрессируют. Рецидивы различной тяжести наблюдаются у 10-20% больных, особенно с поражением слизистых оболочек.
Наиболее часто болеют лица в возрасте от 10 до 30 лет. Тяжелые формы болезни наблюдаются чаще у мальчиков в возрасте 12-16 лет. У детей до 10-летнего возраста многоформная экссудативная эритема характеризуется особенно резким полиморфизмом: одновременно имеются уртикарные, везикуло-буллезные, папулезные и эритематозные элементы. В возрасте от 10 до 16 лет высыпания часто имеют вид ливидных, западающих в центре бляшек, напоминающих по внешнему виду птичий глазок.
При тяжелой буллезной форме преобладают крупные сливные пузыри, расположенные на островоспалительном эритематозном основании. Эта разновидность экссудативной полиморфной эритемы именуется синдромом Стивенса - Джонсона. Протекает этот синдром как острый инфекционный процесс с гектической температурой в течение 2-3 недель, с тяжелым поражением не только кожи, но и слизистой оболочки рта и глаз, а также внутренних органов. В области рта и зева видны болезненные сливные эрозии, геморрагические язвы. В тяжелых случаях в процесс вовлекаются слизистые оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода. Развивается конъюнктивит с кератитом, осложняющимся иритом, иридоциклитом вплоть до тяжелой офтальмии со слепотой. Нередко возникают плевропневмонии, артриты, бронхиты, менингиты, миокардиты, отиты. Возможен летальный исход.
Преимущественное поражение слизистых оболочек рта, носоглотки, конъюнктивы и гениталий рассматривают как стертую форму синдрома Стивенса - Джонсона и называют эрозивным эктодермозом Фиссенже - Рандю. Заболевание начинается внезапно с высокой температуры, головной боли, слабости, болезненности во рту и глотке. Типично поражение областей всех естественных отверстий, Особенно рано появляются пузырьки на губах, языке, слизистой оболочке щек. Пузырьки быстро вскрываются, образуя кровоточащие эрозии, сопровождающиеся обильным слюнотечением. Часто наблюдают двусторонний конъюнктивит, кератит; затем появляется ринит с носовыми кровотечениями. Нередко наблюдается бронхопневмония. Поражение кожи в отличие от синдрома Стивенса - Джонсона бывает минимальным или отсутствует. Эрозивный эктодермоз встречается чаще у детей и подростков, обычно зимой и весной.
По мнению ряда авторов, заболевания, характеризующиеся поражением слизистых оболочек естественных отверстий (эрозивный эктодермоз, слизисто-кожно-глазной синдром, синдром Бехчета и др.) представляют собой различные варианты экссудативной многоформной эритемы.
Эрозивный эктодермоз и синдром Стивенса - Джонсона отличаются друг от друга тяжестью и распространенностью поражений: эрозивный эктодермоз имеет более благоприятное течение, смертельных исходов при этом заболевании не наблюдается.
Диагноз базируется на сезонном течении заболевания и полиморфной сыпи, имеющей специфическую форму «ирис», преимущественно располагающейся на разгибательных поверхностях конечностей.
Дифференциальный диагноз проводят с токсико-аллергическим эпидермальным некролизом, токсидермиями, герпетиформным дерматозом и буллезным пемфигоидом. Синдром Лайелла характеризуется более обильными крупными сливными пузырями, положительными симптомами Никольского и Асбо-Хансена; пузыри легко и быстро вскрываются, и обнажаются обширные болезненные мокнущие эрозии (как при ожогах); в анамнезе удается установить непереносимость лекарств, сопутствующие инфекционно-аллергические заболевания.
При токсидермии имеется характерный анамнез, полиморфная сыпь преимущественно расположена на сгибательных участках конечностей, на лице и редко распространена на слизистых оболочках рта и гениталий. Герпетиформный дерматоз характеризуется повышенной чувствительностью к йоду, эозинофилией содержимого пузырей и в крови; при люминесцентном исследовании можно обнаружить отложение IgA в области базальной мембраны и сосочкового слоя дермы. Буллезный пемфигоид редко возникает у детей (болеют преимущественно пожилые люди), отличается от экссудативной многоформной эритемы мономорфной буллезной сыпью без острых воспалительных явлений, отложением IgG в области базальной мембраны.
Гистопатология: в эпидермисе внутриклеточный отек и спонгиоз, в дерме - периваскулярный полиморфноклеточный инфильтрат с преобладанием лимфоцитов. При наличии буллезных элементов пузыри чаще располагаются под базальной мембраной.
Лечение эритемы. В комплекс включают антибиотики широкого спектра действия, особенно эритромицин, который обладает вирусостатическим действием на крупные вирусы. Назначают антигистаминные, противовоспалительные средства (салицилаты, напросин, анальгетики и препараты кальция). В тяжелых случаях применяются глюкокортикоиды и анаболические соединения. Наружная терапия включает дезинфицирующие влажно-высыхающие повязки с этакридина лактатом, 1-2 % раствором амидопирина с последующим нанесением аэрозоля с 30 % раствором натрия тиосульфата и аэрозоля полькортолона, эпителизирующих мазей типа ируксол, солкосерил, бальзамической мази Вишневского и др.
Прогноз при обычной экссудативной полиморфной эритеме вполне благоприятный, но при тяжелых формах, особенно при синдроме Стивенса - Джонсона, иногда наблюдаются летальные исходы.
Кольцевидная эритема Лейнера бывает у детей, страдающих ревматизмом с поражением сердца. В области туловища появляются кольцевидные сливающиеся между собой ярко-красного цвета пятна величиной до 3-5-копеечной монеты, без шелушения. Высыпания могут существовать длительное время, в зависимости от течения ревматического процесса. Эритема исчезает после улучшения основного заболевания.
Кольцевидная центробежная эритема Дарье имеет, по-видимому, токсико-аллергический характер. На туловище, конечностях, включая кисти и стопы, а также на лице видны множественные уртикароподобные пятна розовато-красного цвета, величиной 3х4 см и больше. Пятна постепенно расширяются, сливаются между собой, образуя фигуры в виде гирлянд с фестончатыми краями, дуг, концентрических окружностей («кольцо в кольце»). Элементы расширяются без шелушения и атрофии, остается лишь умеренная, непродолжительная пигментация в центре колец. Субъективных ощущений не отмечается. Болезнь длится от нескольких месяцев до нескольких лет.
Лечение проводится после тщательного обследования больного и выяснения возможной причины, способствовавшей аллергизации организма. Иногда применяют антибиотики, сульфаниламидные, противомалярийные препараты, витамины A, D, B12.
Хроническая мигрирующая эритема Афцелиуса - Липшютца. Этиология дерматоза окончательно не выяснена. Вероятна связь с укусом клеща (в центре очага можно заметить след укуса в виде точечного геморрагического пятнышка); предполагается, что в момент укуса со слюной насекомого вводится какой-то возбудитель этого дерматоза. Появляется на коже, чаще в области голени, одиночное эритематозное кольцо овальных или полицикличных очертаний. Процесс развивается медленно, иногда в течение нескольких месяцев. На высоте развития эритематозное кольцо слегка инфильтрировано, шириной 1-2 см, диаметром от нескольких миллиметров до 20-30 см и более, имеет резкие границы, но иногда постепенно переходит в здоровую кожу.
Лечение. При укусе насекомого рекомендуется приложить тампон, смоченный раствором аммиака, разведенным пополам с водой, и провести 5-6 сеансов местного УФО, что может предупредить появление эритемы. При развившейся эритеме назначают антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, линкомицин, тетрациклин).
Ладонно-подошвенная врожденная эритема появляется уже в грудном возрасте. На ладонях и подошвах возникает непостоянное пятнистое или диффузное покраснение. Интенсивность окраски может меняться под влиянием внешних воздействий: охлаждения, согревания, механического раздражения, перемены положения конечностей. В основе дерматоза, передающегося аутосомно-доминантным путем, лежит стойкое расширение кровеносных сосудов невоидного характера. Болезнь продолжается в течение всего периода детства, но может оставаться и у взрослого.
Разновидностью врожденной ладонно-подошвенной эритемы является описанный в 1929 г. Lane ладонно-подошвенный эритроз. Болезнь характеризуется постоянной, диффузной, интенсивной малиново-красной окраской кожи ладоней и подошв. Ладонная ямка не поражается, эритема резко обрывается у боковых краев кистей и стоп, никогда не переходя на тыльную их поверхность. Гипергидроз и субъективные ощущения отсутствуют. Заболевание появляется сразу же после рождения ребенка и может продолжаться до старости. Прогноз для выздоровления неблагоприятный.
Лечение малоэффективно: назначают внутрь витамины А, Е, наружно - кремы.
Фигурная стойкая эритема Венде встречается редко и мало знакома широкому кругу врачей. Этиология неизвестна, имеется предположение, что этот дерматоз носит врожденный характер и является ограниченной формой ихтиозиформной эритрокератодермии. На коже туловища или конечностей возникает от одного до нескольких эритематозных колец, наружные края которых слегка возвышаются над уровнем окружающей здоровой кожи, а центр несколько гиперпигментирован и покрыт отрубевидными чешуйками. Субъективно высыпания ничем себя не проявляют, длятся неопределенно долгое время, иногда остаются на всю жизнь.
В группу инфекционно-аллергических эритем относятся наиболее часто встречающиеся у детей заболевания: экссудативная многоформная эритема и розовый лишай Жибера.
Экссудативная многоформная эритема. Дерматоз характеризуется сезонным течением, нередко рецидивирующим, вовлечением в процесс кожи и слизистых оболочек. Впервые описан Hebra в 1860 г.
Этиология и патогенез. В настоящее время установлено существование двух форм болезни: идиопатической и симптоматической. Идиопатическая экссудативная многоформная эритема считается заболеванием вирусной этиологии.
С. Георгиева и Н. Петрова наблюдали 2 больных с классическими проявлениями экссудативной полиморфной эритемы, возникшей после рецидивирующего простого герпеса. Серологически во время обильных высыпаний установлен повышенный титр антигерпесных антител. В биоптате эритематозных поражений с помощью электронной микроскопии обнаружены инфицированные вирусом герпеса единичные клетки эпителия. Вирусные частицы в стадии распада находились в цитоплазматических вакуолях. Одновременно с разрешением герпетических проявлений исчезли высыпания полиморфной эритемы.
Симптоматическая экссудативная полиморфная эритема трактуется как проявление гиперчувствительности немедленно-замедленного типа к целому ряду факторов: инфекционным возбудителям (микоплазма, пневмококки, стрепто-стафилококки, возбудители туляремии, туберкулеза, лепры, бруцеллеза и др.) и многим медикаментам (сульфаниламиды, антибиотики, фенобарбитал, антипирин и др.). В детском возрасте дерматоз может возникнуть после вакцинации против дифтерии, коклюша, столбняка, а также сочетаться с ревматизмом.
Патогенетическим фактором в последние годы принято считать иммунодефицитные состояния как клеточного, так и гуморального характера.
Симптомы. Продромальный период характеризуется болями в костях, суставах, мышцах и. субфебрилитетом. Часто это состояние расценивают как начало ОРВИ, тем более, что больных могут беспокоить катаральные явления в верхних дыхательных путях. Спустя 3-4 дня внезапно появляются симметричные монетовидные эритематозные высыпания с тенденцией к слиянию. В центральной части очагов видны пузырьки, пузыри и пустулы. Вскоре центр регрессирует и на месте пузырьков формируются лилово-синюшные пятна с ярким отечным гиперемированным бордюром. В области половых органов (на границе перехода кожи в слизистую оболочку) и на слизистой оболочке рта образуются множественные эрозии, геморрагические изъязвления со слоистыми серозно-геморрагическими корками. Конъюнктива склер инъецирована, веки отечны, гиперемированы с наслоением серозных корочек по реснитчатому краю.
Высыпания располагаются преимущественно на тыльной поверхности кистей и стоп, на разгибательных участках предплечий, плеч, голеней и бедер. Элементы сыпи сохраняют признаки активного воспаления в течение 1-2 недель, а затем, на протяжении 4-6 недель, постепенно регрессируют. Рецидивы различной тяжести наблюдаются у 10-20% больных, особенно с поражением слизистых оболочек.
Наиболее часто болеют лица в возрасте от 10 до 30 лет. Тяжелые формы болезни наблюдаются чаще у мальчиков в возрасте 12-16 лет. У детей до 10-летнего возраста многоформная экссудативная эритема характеризуется особенно резким полиморфизмом: одновременно имеются уртикарные, везикуло-буллезные, папулезные и эритематозные элементы. В возрасте от 10 до 16 лет высыпания часто имеют вид ливидных, западающих в центре бляшек, напоминающих по внешнему виду птичий глазок.
При тяжелой буллезной форме преобладают крупные сливные пузыри, расположенные на островоспалительном эритематозном основании. Эта разновидность экссудативной полиморфной эритемы именуется синдромом Стивенса - Джонсона. Протекает этот синдром как острый инфекционный процесс с гектической температурой в течение 2-3 недель, с тяжелым поражением не только кожи, но и слизистой оболочки рта и глаз, а также внутренних органов. В области рта и зева видны болезненные сливные эрозии, геморрагические язвы. В тяжелых случаях в процесс вовлекаются слизистые оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода. Развивается конъюнктивит с кератитом, осложняющимся иритом, иридоциклитом вплоть до тяжелой офтальмии со слепотой. Нередко возникают плевропневмонии, артриты, бронхиты, менингиты, миокардиты, отиты. Возможен летальный исход.
Преимущественное поражение слизистых оболочек рта, носоглотки, конъюнктивы и гениталий рассматривают как стертую форму синдрома Стивенса - Джонсона и называют эрозивным эктодермозом Фиссенже - Рандю. Заболевание начинается внезапно с высокой температуры, головной боли, слабости, болезненности во рту и глотке. Типично поражение областей всех естественных отверстий, Особенно рано появляются пузырьки на губах, языке, слизистой оболочке щек. Пузырьки быстро вскрываются, образуя кровоточащие эрозии, сопровождающиеся обильным слюнотечением. Часто наблюдают двусторонний конъюнктивит, кератит; затем появляется ринит с носовыми кровотечениями. Нередко наблюдается бронхопневмония. Поражение кожи в отличие от синдрома Стивенса - Джонсона бывает минимальным или отсутствует. Эрозивный эктодермоз встречается чаще у детей и подростков, обычно зимой и весной.
По мнению ряда авторов, заболевания, характеризующиеся поражением слизистых оболочек естественных отверстий (эрозивный эктодермоз, слизисто-кожно-глазной синдром, синдром Бехчета и др.) представляют собой различные варианты экссудативной многоформной эритемы.
Эрозивный эктодермоз и синдром Стивенса - Джонсона отличаются друг от друга тяжестью и распространенностью поражений: эрозивный эктодермоз имеет более благоприятное течение, смертельных исходов при этом заболевании не наблюдается.
Диагноз базируется на сезонном течении заболевания и полиморфной сыпи, имеющей специфическую форму «ирис», преимущественно располагающейся на разгибательных поверхностях конечностей.
Дифференциальный диагноз проводят с токсико-аллергическим эпидермальным некролизом, токсидермиями, герпетиформным дерматозом и буллезным пемфигоидом. Синдром Лайелла характеризуется более обильными крупными сливными пузырями, положительными симптомами Никольского и Асбо-Хансена; пузыри легко и быстро вскрываются, и обнажаются обширные болезненные мокнущие эрозии (как при ожогах); в анамнезе удается установить непереносимость лекарств, сопутствующие инфекционно-аллергические заболевания.
При токсидермии имеется характерный анамнез, полиморфная сыпь преимущественно расположена на сгибательных участках конечностей, на лице и редко распространена на слизистых оболочках рта и гениталий. Герпетиформный дерматоз характеризуется повышенной чувствительностью к йоду, эозинофилией содержимого пузырей и в крови; при люминесцентном исследовании можно обнаружить отложение IgA в области базальной мембраны и сосочкового слоя дермы. Буллезный пемфигоид редко возникает у детей (болеют преимущественно пожилые люди), отличается от экссудативной многоформной эритемы мономорфной буллезной сыпью без острых воспалительных явлений, отложением IgG в области базальной мембраны.
Гистопатология: в эпидермисе внутриклеточный отек и спонгиоз, в дерме - периваскулярный полиморфноклеточный инфильтрат с преобладанием лимфоцитов. При наличии буллезных элементов пузыри чаще располагаются под базальной мембраной.
Лечение эритемы. В комплекс включают антибиотики широкого спектра действия, особенно эритромицин, который обладает вирусостатическим действием на крупные вирусы. Назначают антигистаминные, противовоспалительные средства (салицилаты, напросин, анальгетики и препараты кальция). В тяжелых случаях применяются глюкокортикоиды и анаболические соединения. Наружная терапия включает дезинфицирующие влажно-высыхающие повязки с этакридина лактатом, 1-2 % раствором амидопирина с последующим нанесением аэрозоля с 30 % раствором натрия тиосульфата и аэрозоля полькортолона, эпителизирующих мазей типа ируксол, солкосерил, бальзамической мази Вишневского и др.
Прогноз при обычной экссудативной полиморфной эритеме вполне благоприятный, но при тяжелых формах, особенно при синдроме Стивенса - Джонсона, иногда наблюдаются летальные исходы.