Пароксизмальная тахикардия у новорожденных, симптомы и лечение

Пароксизмальная тахикардия связана с расстройством функции миокарда. Различают предсердную, предсердно-желудочковую и желудочковую формы. С практической точки зрения целесообразно этот вид аритмии разделить на наджелудочковую (предсердную и предсердно-желудочковую) и желудочковую, так как дифференцировать первые две очень трудно. Причины: миокардиты различной этиологии, приобретенные и врожденные пороки сердца, в частности септальный межпредсердный дефект, вегетативная дистония с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, физические перегрузки, эмоциональные потрясения. Иногда пароксизмальная тахикардия появляется без какой-либо видимой причины.

Симптомы. Характеризуется внезапным приступом резкой тахикардии. Число сердечных сокращений достигает 180-250 в 1 мин. Такое внезапное появление тахикардии субъективно некоторыми детьми воспринимается как удар в грудь. Вместе с учащением сердцебиений может возникнуть ощущение сдавливания в груди, боли в подложенной области. Возбуждение ребенка сменяется адинамией, вялостью. Кожа бледнеет. У детей младшего возраста иногда наблюдаются рвота, одышка, симптомы сердечной недостаточности. Последняя может появиться у детей любого возраста при длительном приступе и сочетании пароксизмальной тахикардии с поражением сердечно-сосудистой системы. Отмечаются частые обильные мочеиспускания; низкий удельный вес мочи. Пульс малого наполнения. Иногда увеличивается печень.

Наджелудочковая форма сопровождается следующими изменениями на ЭКГ: укорочение интервала Т-Р, наслоение зубца Р на зубец Т предшествовавшего сердечного цикла, зубец Р отрицательный (предсердно-желудочковая форма), зубец Р или предшествует, или следует за зубцом R, а иногда сливается с комплексом QRS.

Для желудочковой формы характерна дискордантность зубца Т к комплексу QRS, комплекс QRST деформируется вследствие наслаивания зубца Р, последний положительный. Длительность приступов - от нескольких минут до нескольких дней.

Лечение. При наджелудочковой форме предпринимают меры, направленные на возбуждение блуждающего нерва (применяют у детей старшего возраста):

1. Давление на глазные яблоки (рефлекс Ашнера). Для вызывания этого рефлекса ребенка укладывают в строго горизонтальное положение. Ему объясняют, что будут делать и просят лежать спокойно. Кто-нибудь из родителей или ухаживающего персонала держат его за руки, так как во время манипуляции ребенок может схватить и отдернуть руки врача. Врач накладывает оба больших пальца на глазные яблоки ребенка, которому предлагают сделать 3-4 глубоких вдоха и на последнем задержать дыхание. В этот момент производят надавливание на глазные яблоки в течение 3-4 с. Если приступ не снимается, то надавливание повторяют через 3-5 мин. Надавливание на глазные яблоки противопоказано при сильной близорукости.

2. Давление на область каротидного синуса на шее. Ребенка укладывают на спину, несколько приподнимают голову. Врач кладет большой палец руки примерно на уровне щитовидного хряща кнутри от грудино-ключично-сосковой мышцы поперек шеи, а остальные четыре пальца располагает сзади шеи. Нащупав сонную артерию, большим пальцем прижимают ее к позвоночнику в течение 3-10 с. Сдавливание следует производить только с одной стороны. При отсутствии эффекта сдавливание повторяют и время его несколько удлиняют.

3. Способ Вальсальвы: глубокий вдох с последующим сильным выдохом при закрытом рте и зажатии носа (натуживание).

4. Искусственно вызванная рвота.

При неэффективности раздражения блуждающего нерва применяют медикаментозную терапию. Внутривенно или в крайнем случае внутримышечно вводят изоланид из расчета 0,02 мг на 1 кг массы (разовая доза). Через 30 мин - 4 часа допустимы повторные введения этого препарата (дважды). Менее эффективно внутривенное медленное (в течение 5-6 мин) введение строфантина (0,1-0,3 мл 0,05% раствора в 10-20 мл 20% раствора глюкозы).

При легких Случаях наджелудочковой пароксизмальной тахикардии эффективно внутривенное введение новокаина (3-5 мл 0,5% раствора), бромистого натрия (5 мл 10% раствора), сернокислого магния (5-7 мл 25% раствора).

Если все эти меры не прекращают приступа, применяют новокаинамид или пронестил. Сразу внутривенно вводят 100 мг вещества (10% раствор) в течение 5 мин. Затем каждые 15 мин повторяют введение этой дозы до прекращения приступа. Однако общее количество медикамента не должно превышать 600 мг для детей в возрасте до 5 лет и 1000 мг для детей старшего возраста.

Для предупреждения резкого снижения артериального давления целесообразно одновременно с новокаинамидом вводить подкожно или внутримышечно 0,2-0,3 мл 1% раствора мезатона. В дальнейшем применяют новокаинамид (пронестил) внутрь из расчета 50 мг на 1 кг массы в сутки (4-6 приемов).

В последнее время при пароксизмальной тахикардии, обусловленной повышением тонуса симпатической нервной системы, с успехом используют аймалин (алкалоид из раувольфии) и индерал . Оба препарата назначают при отсутствии признаков недостаточности кровообращения.

Аймалин применяют внутрь, внутримышечно и внутривенно. Для купирования приступа пароксизмальной тахикардии его вводят внутривенно (осторожно, медленно в течение 2-3 мин) из расчета: 0,5 мл 2,5% раствора для детей раннего возраста и 1 мл 2,5% раствора для детей старшего возраста. Это количество разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Внутрь дают 0,8-1 мг аймалина на 1 кг массы 3-4 раза в день в течение 1-3 нед. Индерал назначают внутрь из расчета 0,25- 0,5 мл на 1 кг массы 3-4 раза в день в течение 1-3 нед.

При пароксизмальной тахикардии и приступах мерцательной тахиаритмии показан этмозин. Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5 мл 2,5% раствора детям первых 3 лет жизни и 1-1,5 мл - старшего возраста. Этмозин лучше растворять в физиологическом растворе.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии сразу применяют новокаинамид (внутривенно или внутримышечно). Детям старшего возраста одновременно внутримышечно вводят пантопон или морфий (0,25-0,5 мл 1% раствора). Кроме того, внутривенно капельно вводят 1% раствор новокаинамида (до 15 капель в 1 мин). Если в течение 5 мин не наступает эффекта, то количество капель увеличивается до 30 в 1 мин. При капельном введении необходим строгий контроль за артериальным давлением. Используют также препараты наперстянки, индерал.

Стойкая желудочковая пароксизмальная тахикардия является показанием к применению электроимпульсной терапии.

Больным обеспечивают строгий постельный режим. Питание небольшими порциями, витаминизированное. Ограничивают питье жидкостей. По прекращении приступа постепенно режим доводят до общего, но на 3-6 месяцев исключают физические нагрузки, в частности занятия физкультурой.

После отмены препаратов, снимающих приступы пароксизмальной тахикардии, следует провести небольшой курс лечения кокарбоксилазой и АТФ, улучшающих трофику миокарда (5-8 инъекций).

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  С. Шамсиев