Трудоспособность больных с травматическими повреждениями головного мозга
Трудоспособность больных, перенесших травму головного мозга, определяют: 1) тяжесть и вид травм (открытая, закрытая травма черепа; проникающее, непроникающее ранение; сотрясение мозга, контузия головного мозга и т. п.); 2) стадия травматического процесса (острый, подострый, поздний периоды, отдаленные последствия); 3) характер и степень выраженности нарушенных функций (параличи, парезы, афазии,, судорожный синдром, нейроэндокринные и вегетативные расстройства, изменения психики и т. п.); 4) течение (полное выздоровление, регредиентное течение со стойкими остаточными явлениями; ремиттирующее, прогрессирующее течение); 5) осложнения (сдавление головного мозга, абсцесс, арахноидит, гидроцефалия, развитие в связи с травмой соматических заболеваний, гипертонии, язвы желудка и др.); 6) компенсаторные возможности; 7) характер и условия работы.
В практике врачебно-трудовой экспертизы вопросы постоянной или длительной потери трудоспособности нельзя рассматривать в разрыве от вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Основным дифференциальным критерием для временной нетрудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз. Показанием к направлению больных на ВТЭК является наличие стойких выраженных нарушений функций, не поддающихся всем доступным методам лечения. При таких формах, как сотрясение головного мозга легкой и средней степени, больные, как правило, являются лишь временно нетрудоспособными, так как в различные сроки, зависящие от степени сотрясения, больные полностью выздоравливают и возвращаются к прежней работе.
При легкой степени сотрясения головного мозга больничный лист выдается до выздоровления, обычно на 10-25 дней, учитывая при этом индивидуальные особенности течения болезни. В дальнейшем, если в работе больных имеет место значительное физическое напряжение или условия измененного атмосферного давления, им следует на известный период (1-2 месяца) создать облегченные условия труда. ВКК или заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности выдают больному соответствующую справку для администрации предприятия, в котором работает больной. Подобное трудовое устройство должно проводиться без снижения заработка больного.
При сотрясении головного мозга средней степени больничный лист выдается обычно на один - полтора месяца с соблюдением указанных выше требований, после чего рекомендуется в ряде случаев санаторное лечение или направление в дом отдыха на 12-24 рабочих дня.
При тяжелой степени сотрясения головного мозга больничный лист выдается на срок от 2 до 4 месяцев, иногда и дольше, до полного выздоровления. Если же, несмотря на все проведенные лечебные мероприятия, прогноз на длительное время остается сомнительным, больные направляются на ВТЭК для установления группы инвалидности.
При контузии головного мозга, так же как и при открытых травмах черепа, в остром и подостром периоде больные бывают временно нетрудоспособны. Сроки временной нетрудоспособности колеблются от 2 до 4 месяцев и более. Наиболее тяжелый прогноз имеет место в случае размозжения головного мозга. При наличии стойких остаточных, явлений или осложнений в течении болезненного процесса, приводящих к полной постоянной или длительной потере трудоспособности, больные должны быть направлены на ВТЭК. В зависимости от тяжести отдаленных последствий травматического поражения головного мозга больным устанавливается соответствующая группа инвалидности.
Нарушения функций головного мозга развиваются различно в зависимости от характера повреждения головного мозга. Так, нарушения двигательного анализатора, эпилептиформпые припадки, нарушения зрительного анализатора, афазические и агностические явления чаще имеют место при проникающих ранениях черепа; нарушения слухового анализатора, вестибулярные расстройства чаще наблюдаются у больных с закрытой травмой черепа.
Вестибулярные нарушения чаще наблюдаются не изолированно, а в сочетании с вететативными расстройствами, изменениями психики и др. Когда же вестибулярные нарушения, даже умеренно выраженные, наблюдаются у больных, профессия которых предъявляет особые требования к сохранности вестибулярного анализатора (водители транспорта, работы, связанные с пребыванием на высоте, у движущихся механизмов и пр.), это необходимо учитывать при вынесении экспертного заключения.
Помимо указанных выше расстройств, у больных, перенесших травму головного мозга, часто наблюдаются вегетативная дисфункция, иногда диэнцефальные нарушения, внутричерепная гипертензия, пароксизмальные состояния и различного рода изменения психики. Травма может быть причиной психопатического развития личности, провоцировать развитие или прогрессирование органических заболеваний центральной нервной системы (атеросклероз сосудов головного мозга, сирингомиелия, рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз и пр.); соматических заболеваний (гипертония, облитерирующий эндартериит, язвенная болезнь желудка и пр.). При экспертизе трудоспособности в этих случаях иногда возникает необходимость установить связь заболевания с травмой на производстве, контузией, полученной на фронте, и т. п.
При вынесении экспертного решения и выработке показаний к трудовому устройству больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы следует в основном руководствоваться характером и степенью выраженности нарушенных функций. Часто приходится учитывать сочетание ряда нарушений, наличие одновременно изменений со стороны внутренних органов, необходимо также учитывать характер течения и индивидуальные особенности организма.
При нарушении двигательных функций - параличи, парезы - больным недоступны работы, связанные со значительным физическим напряжением. Если нарушена функция верхней конечности, то больные не могут выполнять работы, требующие точного схватывания и прочного удерживания предмета обеими руками. При нарушении функции нижней конечности становится недоступной или затруднительной работа, связанная с длительным стоянием, ходьбой, разъездами.
Трудоспособность больных зависит от степени выраженности пареза, наличия моно- или гемипареза. При правостороннем гемипарезе трудовой прогноз хуже, чем при левостороннем, и трудовое устройство затруднено, так как переучивание на включение в работу левой верхней конечности часто представляет большие трудности и нередко имеется комплексное поражение речевых функций.
При нерезко выраженном гемипарезе больные чаще трудоспособны. Однако если в их работе имеют место противопоказанные выше факторы, трудовое устройство может быть связано со снижением квалификации, и тогда устанавливается третья группа инвалидности. Такие больные не могут продолжать работу слесаря-инструментальщика, слесаря-лекальщика, маляра на строительстве, электромонтера на линии токов высокого напряжения, водолаза, верхолаза и др. Переход на такие работы, как легкая слесарная сборка, по выдаче инструментов, на мелкие малярные работы (окраска станков, отдельных деталей и т. п.), по ремонту электробытовых приборов, является основанием для установления третья группы инвалидности. При аналогичных нарушениях большинство больных, занятых интеллектуальным трудом (не требующим активного участия обеих рук), легкого вида ручными работами, являются трудоспособными.
При умеренно выраженном гемипарезе, когда значительно ограничен объем движений, нарушены функции схватывания и удерживания предметов, затруднена ходьба, больные часто признаются ограниченно трудоспособными - инвалидами третьей группы, так как трудовое устройство их обычно связано со снижением квалификации, а для лиц, не имеющих профессии, круг доступных работ значительно ограничен. Когда к нарушениям двигательных функций присоединяются другие значительно выраженные нарушения (вестибулярный синдром, элементы афазии и астеническое состояние и др.), больные нередко становятся полностью нетрудоспособными и им устанавливается вторая группа инвалидности.
При выраженном гемипарезе всякий труд для больных недоступен и больные признаются инвалидами II группы. При выраженном гемипарезе в сочетании с афазией, глубокими изменениями психики, когда больные не только не способны ни к какому труду, но и нуждаются в постоянном постороннем уходе, им должна быть установлена первая группа инвалидности.
Гиперкинезы, атактические расстройства, несмотря на различный патогенез их, можно объединить в одну группу по принципу сходства противопоказаний к трудовому устройству. Больным с последствиями черепно-мозговой травмы, с гиперкинезами и атаксией недоступны работы, требующие большой точности движений (гравер, ретушер, часовщик и др.), работы у движущихся механизмов, все виды станочных работ, противопоказаны профессии водителей автомашин, троллейбуса, трамвая, работа летчика и др., работы, связанные со значительным физическим напряжением. В. зависимости от степени выраженности и характера гиперкинеза или атаксии больные признаются либо инвалидами III, либо инвалидами II группы. Если гиперкинезы, атактические расстройства в нерезко выраженной степени наблюдаются у больных, занятых интеллектуальным трудом, больные часто могут продолжать работу и являются трудоспособными. Аналогичный подход должен быть в отношении больных, работающих на легких подсобных работах.
В особом внимании при решении вопросов трудового устройства нуждаются больные с последствиями черепно-мозговой травмы, в клинической картине которых ведущее место занимает судорожный синдром, т. е. различного типа судорожные припадки. При вынесении экспертного решения в отношении этих больных необходимо учитывать частоту и характер припадков (большие элилептиформные, малые припадки, джексоновские или смешанного характера припадки, истерические и т. п.), а также частое сочетание припадков с другими эпилептическими эквивалентами и изменениями психики.
При трудовом устройстве больных с судорожным синдромом следует помнить, что нередко глубина изменений личности, снижение интеллекта, астенизация психики больше ограничивают трудоспособность больных, чем редкие припадки. Однако наличие даже редких припадков требует особого экспертного подхода, так как целый ряд профессий и условий работы являются для таких больных абсолютно противопоказанными. Противопоказанными являются работы у движущихся механизмов, на высоте, у воды, у огня, профессия водителей, все работы, связанные с несением материальной ответственности, работы, связанные со значительным физическим напряжением, пребыванием на солнцепеке, а также все работы, при которых неожиданно возникший припадок может представить опасность для жизни окружающих и для самого больного.
Наиболее благоприятен трудовой прогноз для больных с редкими (не свыше 3-4 в месяц), преимущественно ночными припадками, с джексоновскими припадками, протекающими с предвестниками. При такого рода припадках, если в профессии или условиях труда больного отсутствуют противопоказанные выше факторы и, помимо припадков, нет других нарушений функций, самих по себе влияющих на снижение трудоспособности, лица, занятые интеллектуальным трудом, на легких подсобных или ручного характера работах, могут их продолжать и, следовательно, признаются трудоспособными. В ряде случаев целесообразно предоставить облегченные условия труда, реализуемые администрацией по заключению лечебно-профилактических учреждений: освобождение от работ в ночную смену, разъездов, командировок и т. п. Тем, кому по состоянию здоровья показан переход на работу со снижением квалификации или со значительным уменьшением объема трудовой деятельности, должна быть установлена третья группа инвалидности. При частых больших припадках (свыше 4-5 в месяц) или при более редких припадках в сочетании со значительными изменениями психики или другими эквивалентами эпилепсии (сумеречные расстройства сознания) больным устанавливается II группа инвалидности. Им можно рекомендовать выполнять работу на дому, в специальных цехах или трудовую терапию в лечебно-профилактических мастерских при нервно-психиатрических диспансерах.
Вестибулярные нарушения после травм головного мозга редко являются ведущим синдромом, но весьма часто наблюдаются в сочетании с нарушением других функций и особенно вегетативными расстройствами, ликворной гипертензией, астеническим состоянием и др. Противопоказания к трудовому устройству больных с последствиями черепно-мозговой травмы, в клинической картине которых констатируются вестибулярные расстройства, весьма близки к противопоказаниям, указанным выше в отношении больных с судорожным синдромом. Такие больные обычно отмечают, что головокружения нередко возникают и усиливаются у них в условиях, когда предъявляются повышенные требования к функции вестибулярного анализатора: при подъеме на высоту, при резких поворотах головы и туловища или нагибании головы, при езде «а транспорте, при фиксации взгляда на непрерывно движущиеся предметы, а также в духоте, на жаре (усиливаются обычно и сопутствующие вестибулярным вегетативные расстройства), при вдыхании паров бензина и т. п. Таким образом, при вестибулярных нарушениях противопоказаны работы, связанные с подъемом на высоту (верхолаз, строительный рабочий, маляр, штукатур и др.), все водительские профессии, работы, связанные с частым наклоном головы и туловища (например, такие работы в сельском хозяйстве, как прополка, молотьба, скирдование и т. п.). Когда в работе больных до травмы имели место противопоказанные выше факторы, а рекомендуемое трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается третья группа инвалидности. Однако многие больные сохраняют трудоспособность по своей специальности: интеллектуальный труд, административно-хозяйственная работа, легкая подсобная работа и др.
Вегетативные расстройства, как правило, длительно существуют у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, сочетаясь при этом в большинстве случаев с вестибулярными расстройствами и астеническим синдромом.
Сами по себе нарушения вегетативных функций редко являются причиной стойкого снижения трудоспособности, однако надо помнить о том, что при выраженной вегетативной дисфункции больным противопоказаны работы, протекающие в условиях высокой температуры, в контакте с промышленными ядами, а также значительное физическое напряжение. Если в картине вегетативных расстройств на первый план выступают вазомоторные нарушения, особенно со стороны сосудов головного мозга, противопоказано также значительное нервно-психическое напряжение, что нередко ведет к стойкому снижению трудоспособности, установлению третьей группы инвалидности.
Синдром повышенного внутричерепного давления после травмы головного мозга нередко приводит к стойкому снижению трудоспособности. Прогноз ухудшается, если возникают эпилептиформные приладки, атрофия зрительных нервов, изменения психики.
При умеренно выраженном гипертензионном синдроме (почти постоянные, периодически усиливающиеся в виде приступов головные боли, головокружения, шум в голове, признаки гипертензии на рентгенограмме) противопоказаны работы, связанные со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, вынужденным положением головы, в условиях высокой температуры и интенсивного теплового облучения, измененного атмосферного давления, работы в шумной обстановке, в ночную смену, в контакте с промышленными ядами, так как все эти факторы значительно усиливают гипертензионный синдром. Необходимость в ряде случаев перемены профессии, снижения квалификации или создания значительно облегченных условий труда, а для лиц неквалифицированного труда сужение круга доступных работ являются основанием для установления третья группы инвалидности. Лица интеллектуального труда нередко могут быть трудоустроены по заключению лечебно-профилактических учреждений: на работе по специальности при создании облегченных условий труда.
При выраженном гипертензионном синдроме больные не способны ни к какому профессиональному труду и им устанавливается вторая группа инвалидности.
Травматический паркинсонизм встречается редко, но относится к тем синдромам, которые являются причиной стойкого снижения трудоспособности больных. При умеренно выраженном синдроме паркинсонизма (незначительная общая скованность, замедленность движений, гипомимия, повышение пластического тонуса и др.) больные не могут выполнять работы, связанные с быстрыми, предписанными темпами, требующие тонких и точных движений, связанные со значительным нервно-психическим и физическим напряжением. Такие больные не могут работать в условиях высокой температуры, в ночную смену. Им недоступны станочные работы, большого объема административно-организационные работы и др. Когда трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается третья группа инвалидности.
При выраженном синдроме паркинсонизма всякий труд становится недоступным и устанавливается вторая группа инвалидности.
У многих больных в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы наблюдаются выраженные в различной степени изменения психических функций, которые необходимо учитывать при вынесении экспертного решения.
Наиболее часто развивается астенический синдром, для которого характерна повышенная истощаемость, утомляемость с падением продуктивности в работе, неспособность к длительному напряжению, как в психической так и в моторной деятельности, снижение психической активности наряду с эмоциональной неустойчивостью, возбудимостью, раздражительностью. Все эти явления обычно сочетаются с выраженными вегетативно-вазомоторными расстройствами. Ухудшение болезненного состояния обычно провоцируется неблагоприятными метеорологическими условиями, особенно при резких колебаниях атмосферного давления, а также при воздействии шума, значительном нервно-психическом напряжении, работе в ночную смену и др. Чаще всего наблюдается регредиентное течение с постепенным улучшением субъективного состояния, уменьшением утомляемости, восстановлением трудоспособности. Однако под влиянием иногда даже незначительных неблагоприятных воздействий эндогенных и экзогенных факторов могут наступать обострения болезненного состояния, и поэтому ряд условий и видов труда для больных с астеническим синдромом является непоказанным. Таким больным нельзя рекомендовать работу, связанную со значительным нервно-психическим напряжением, большого объема административно-хозяйственную и административно-организационную работу, работу, связанную с быстрыми предписанными темпами, с большим физическим напряжением, протекающую в условиях высокой температуры, шума. В ряде случаев перечисленные противопоказания являются основанием для установления третьей группы инвалидности. Значительно реже (в подостром периоде травмы или при затяжном прогредиентном течении в позднем периоде) астенический синдром настолько резко выражен, что больные становятся полностью нетрудоспособными - инвалидами второй группы.
Расстройства психических функций после травмы головного мозга могут также -наблюдаться в виде аффективных нарушений и изменений личности, что необходимо учитывать при вынесении трудовых рекомендаций.
Аффективные расстройства могут проявляться в следующем:
1. Выраженная эмоциональная неустойчивость, раздражительность, вспыльчивость, повышенная ранимость, наклонность к резким колебаниям настроения. В выраженных случаях речь идет об эксплозивном синдроме, резко выраженной возбудимости, несдержанности. При этом нередко отмечаются и нарушения познавательной деятельности в форме общего снижения способности суждения, умозаключения, критической оценки ситуации и своего поведения и др. Для таких больных недоступны работы, требующие значительного объема внимания, все административные должности, контакт с большим коллективом. Однако, несмотря на имеющиеся иногда значительные затруднения в трудовом устройстве, больных необходимо привлекать к трудовой деятельности, гак как труд в этих случаях нередко является главным источником формирования компенсаторных механизмов. При этом надо учитывать, что трудовое устройство часто связано со снижением квалификации, и тогда больным должна быть установлена третья группа инвалидности.
2. Вялость, апатия, выраженная замедленность протекания психических процессов, резкое сужение объема восприятия. Это обусловливает невозможность одновременного и последовательного восприятия нескольких элементов, операций, необходимых для ряда профессий. Такие больные нередко сохраняют некоторый суженный круг ранее приобретенных ими знаний и навыков, поэтому могут выполнять либо работу, близкую к своей прежней специальности, либо даже продолжать выполняемую ими ранее работу, но при создании значительно облегченных условий труда: сокращенный рабочий день, уменьшение числа обслуживаемых агрегатов, предоставление дополнительных перерывов в работе для отдыха и т. п. Недоступными являются работы, связанные с быстрыми предписанными темпами, требующие постоянного переключения внимания, административно-организационного характера работы. Трудовое устройство таких больных в большинстве случаев связано со снижением квалификации, и тогда им должна быть установлена третья группа инвалидности.
Большие диагностические и экспертные затруднения нередко встречаются в отношении тех больных с последствиями травм головного мозга, у которых органические изменения в неврологическом и психическом статусе сочетаются с массивными истерическими и невротическими проявлениями. Надо помнить о том, что истерические симптомы у этих больных не могут трактоваться, как «чисто истерические», психогенные, так как они развиваются на органической основе, которую необходимо различать за мощным истерическим фасадом. Таких больных безусловно нельзя выключать из активной трудовой деятельности, но надо помнить и о том, что они, как перенесшие травму головного мозга, в ряде случаев нуждаются в переводе на более легкие работы, так как работы, связанные со значительным физическим напряжением, в шумном и жарком помещении им противопоказаны.
Выделение отдельных описанных выше синдромов является в известной мере условным, так как у многих больных с последствиями черепно-мозговой травмы констатируется сочетание синдромов: гемипарез и афазия, нарушение зрительных, слуховых функций и астенизация психики и др. Иногда травмы головного мозга осложняются, соматическими заболеваниями (гипертоническая, язвенная болезнь, атеросклероз, облитерирующий эндартериит и др.) или органическими заболеваниями центральной нервной системы (энцефалит, рассеянный склероз, сирингомиелия и др.), и это обязательно должно быть учтено при вынесении экспертного решения.
Характер течения травматического процесса имеет значение при экспертизе трудоспособности и является одним из критериев трудового прогноза. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы следует дифференцировать следующие типы течения: 1) регредиентное течение с закончившимся частичным (стойкие остаточные явления) или полным восстановлением нарушенных функций, этот тип течения является наиболее частым; 2) ремиттирующее течение с периодическими ухудшениями, обусловленными экзогенными и эндогенными факторами; 3) прогрессирующее течение в связи с возникновением поздних осложнений. На течение, а тем самым на прогноз трудоспособности оказывает влияние: характер травмы, локализация поражения, наличие осложнений в отдаленном периоде, выраженность нарушений высшей нервной деятельности. Касательные ранения, как правило, протекают легче и менее снижают трудоспособность, чем проникающие ранения черепа. При неосложненных проникающих ранениях черепа часто наблюдается регредиентное течение. При проникающих ранениях, осложненных менингоэнцефалитом, абсцессом, гидроцефалией, часто имеет место прогрессирующее или ремиттирующее течение (вспышки и ухудшения после периода улучшения). Нередко эпилептические припадки, которые возникают в связи с рубцом или осколками, в результате частого повторения их приводят к нарушению нейродинамики корковых процессов, что, несомненно, отражается на трудоспособности больных. Наличие в головном мозгу металлических и особенно костных осколков часто неблагоприятно отражается на течении травматического процесса. Сквозные ранения протекают обычно легче слепых и симптоматика в ряде случаев зависит от хода раневого канала. При закрытых травмах черепа тяжелее протекают случаи, при которых имело место кровоизлияние в мозг или под оболочки, размягчение мозгового вещества с образованием кисты, обусловливающее эпилептические припадки, или при которых развивается гидроцефалия. Сочетание выраженных очаговых нарушений головного мозга с диффузными изменениями корковой деятельности дает более тяжелое течение.
Читать далее Диагностика больных с травматическими повреждениями головного мозга
В практике врачебно-трудовой экспертизы вопросы постоянной или длительной потери трудоспособности нельзя рассматривать в разрыве от вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Основным дифференциальным критерием для временной нетрудоспособности является благоприятный клинический и трудовой прогноз. Показанием к направлению больных на ВТЭК является наличие стойких выраженных нарушений функций, не поддающихся всем доступным методам лечения. При таких формах, как сотрясение головного мозга легкой и средней степени, больные, как правило, являются лишь временно нетрудоспособными, так как в различные сроки, зависящие от степени сотрясения, больные полностью выздоравливают и возвращаются к прежней работе.
При легкой степени сотрясения головного мозга больничный лист выдается до выздоровления, обычно на 10-25 дней, учитывая при этом индивидуальные особенности течения болезни. В дальнейшем, если в работе больных имеет место значительное физическое напряжение или условия измененного атмосферного давления, им следует на известный период (1-2 месяца) создать облегченные условия труда. ВКК или заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности выдают больному соответствующую справку для администрации предприятия, в котором работает больной. Подобное трудовое устройство должно проводиться без снижения заработка больного.
При сотрясении головного мозга средней степени больничный лист выдается обычно на один - полтора месяца с соблюдением указанных выше требований, после чего рекомендуется в ряде случаев санаторное лечение или направление в дом отдыха на 12-24 рабочих дня.
При тяжелой степени сотрясения головного мозга больничный лист выдается на срок от 2 до 4 месяцев, иногда и дольше, до полного выздоровления. Если же, несмотря на все проведенные лечебные мероприятия, прогноз на длительное время остается сомнительным, больные направляются на ВТЭК для установления группы инвалидности.
При контузии головного мозга, так же как и при открытых травмах черепа, в остром и подостром периоде больные бывают временно нетрудоспособны. Сроки временной нетрудоспособности колеблются от 2 до 4 месяцев и более. Наиболее тяжелый прогноз имеет место в случае размозжения головного мозга. При наличии стойких остаточных, явлений или осложнений в течении болезненного процесса, приводящих к полной постоянной или длительной потере трудоспособности, больные должны быть направлены на ВТЭК. В зависимости от тяжести отдаленных последствий травматического поражения головного мозга больным устанавливается соответствующая группа инвалидности.
Нарушения функций головного мозга развиваются различно в зависимости от характера повреждения головного мозга. Так, нарушения двигательного анализатора, эпилептиформпые припадки, нарушения зрительного анализатора, афазические и агностические явления чаще имеют место при проникающих ранениях черепа; нарушения слухового анализатора, вестибулярные расстройства чаще наблюдаются у больных с закрытой травмой черепа.
Вестибулярные нарушения чаще наблюдаются не изолированно, а в сочетании с вететативными расстройствами, изменениями психики и др. Когда же вестибулярные нарушения, даже умеренно выраженные, наблюдаются у больных, профессия которых предъявляет особые требования к сохранности вестибулярного анализатора (водители транспорта, работы, связанные с пребыванием на высоте, у движущихся механизмов и пр.), это необходимо учитывать при вынесении экспертного заключения.
Помимо указанных выше расстройств, у больных, перенесших травму головного мозга, часто наблюдаются вегетативная дисфункция, иногда диэнцефальные нарушения, внутричерепная гипертензия, пароксизмальные состояния и различного рода изменения психики. Травма может быть причиной психопатического развития личности, провоцировать развитие или прогрессирование органических заболеваний центральной нервной системы (атеросклероз сосудов головного мозга, сирингомиелия, рассеянный склероз, амиотрофический боковой склероз и пр.); соматических заболеваний (гипертония, облитерирующий эндартериит, язвенная болезнь желудка и пр.). При экспертизе трудоспособности в этих случаях иногда возникает необходимость установить связь заболевания с травмой на производстве, контузией, полученной на фронте, и т. п.
При вынесении экспертного решения и выработке показаний к трудовому устройству больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы следует в основном руководствоваться характером и степенью выраженности нарушенных функций. Часто приходится учитывать сочетание ряда нарушений, наличие одновременно изменений со стороны внутренних органов, необходимо также учитывать характер течения и индивидуальные особенности организма.
При нарушении двигательных функций - параличи, парезы - больным недоступны работы, связанные со значительным физическим напряжением. Если нарушена функция верхней конечности, то больные не могут выполнять работы, требующие точного схватывания и прочного удерживания предмета обеими руками. При нарушении функции нижней конечности становится недоступной или затруднительной работа, связанная с длительным стоянием, ходьбой, разъездами.
Трудоспособность больных зависит от степени выраженности пареза, наличия моно- или гемипареза. При правостороннем гемипарезе трудовой прогноз хуже, чем при левостороннем, и трудовое устройство затруднено, так как переучивание на включение в работу левой верхней конечности часто представляет большие трудности и нередко имеется комплексное поражение речевых функций.
При нерезко выраженном гемипарезе больные чаще трудоспособны. Однако если в их работе имеют место противопоказанные выше факторы, трудовое устройство может быть связано со снижением квалификации, и тогда устанавливается третья группа инвалидности. Такие больные не могут продолжать работу слесаря-инструментальщика, слесаря-лекальщика, маляра на строительстве, электромонтера на линии токов высокого напряжения, водолаза, верхолаза и др. Переход на такие работы, как легкая слесарная сборка, по выдаче инструментов, на мелкие малярные работы (окраска станков, отдельных деталей и т. п.), по ремонту электробытовых приборов, является основанием для установления третья группы инвалидности. При аналогичных нарушениях большинство больных, занятых интеллектуальным трудом (не требующим активного участия обеих рук), легкого вида ручными работами, являются трудоспособными.
При умеренно выраженном гемипарезе, когда значительно ограничен объем движений, нарушены функции схватывания и удерживания предметов, затруднена ходьба, больные часто признаются ограниченно трудоспособными - инвалидами третьей группы, так как трудовое устройство их обычно связано со снижением квалификации, а для лиц, не имеющих профессии, круг доступных работ значительно ограничен. Когда к нарушениям двигательных функций присоединяются другие значительно выраженные нарушения (вестибулярный синдром, элементы афазии и астеническое состояние и др.), больные нередко становятся полностью нетрудоспособными и им устанавливается вторая группа инвалидности.
При выраженном гемипарезе всякий труд для больных недоступен и больные признаются инвалидами II группы. При выраженном гемипарезе в сочетании с афазией, глубокими изменениями психики, когда больные не только не способны ни к какому труду, но и нуждаются в постоянном постороннем уходе, им должна быть установлена первая группа инвалидности.
Гиперкинезы, атактические расстройства, несмотря на различный патогенез их, можно объединить в одну группу по принципу сходства противопоказаний к трудовому устройству. Больным с последствиями черепно-мозговой травмы, с гиперкинезами и атаксией недоступны работы, требующие большой точности движений (гравер, ретушер, часовщик и др.), работы у движущихся механизмов, все виды станочных работ, противопоказаны профессии водителей автомашин, троллейбуса, трамвая, работа летчика и др., работы, связанные со значительным физическим напряжением. В. зависимости от степени выраженности и характера гиперкинеза или атаксии больные признаются либо инвалидами III, либо инвалидами II группы. Если гиперкинезы, атактические расстройства в нерезко выраженной степени наблюдаются у больных, занятых интеллектуальным трудом, больные часто могут продолжать работу и являются трудоспособными. Аналогичный подход должен быть в отношении больных, работающих на легких подсобных работах.
В особом внимании при решении вопросов трудового устройства нуждаются больные с последствиями черепно-мозговой травмы, в клинической картине которых ведущее место занимает судорожный синдром, т. е. различного типа судорожные припадки. При вынесении экспертного решения в отношении этих больных необходимо учитывать частоту и характер припадков (большие элилептиформные, малые припадки, джексоновские или смешанного характера припадки, истерические и т. п.), а также частое сочетание припадков с другими эпилептическими эквивалентами и изменениями психики.
При трудовом устройстве больных с судорожным синдромом следует помнить, что нередко глубина изменений личности, снижение интеллекта, астенизация психики больше ограничивают трудоспособность больных, чем редкие припадки. Однако наличие даже редких припадков требует особого экспертного подхода, так как целый ряд профессий и условий работы являются для таких больных абсолютно противопоказанными. Противопоказанными являются работы у движущихся механизмов, на высоте, у воды, у огня, профессия водителей, все работы, связанные с несением материальной ответственности, работы, связанные со значительным физическим напряжением, пребыванием на солнцепеке, а также все работы, при которых неожиданно возникший припадок может представить опасность для жизни окружающих и для самого больного.
Наиболее благоприятен трудовой прогноз для больных с редкими (не свыше 3-4 в месяц), преимущественно ночными припадками, с джексоновскими припадками, протекающими с предвестниками. При такого рода припадках, если в профессии или условиях труда больного отсутствуют противопоказанные выше факторы и, помимо припадков, нет других нарушений функций, самих по себе влияющих на снижение трудоспособности, лица, занятые интеллектуальным трудом, на легких подсобных или ручного характера работах, могут их продолжать и, следовательно, признаются трудоспособными. В ряде случаев целесообразно предоставить облегченные условия труда, реализуемые администрацией по заключению лечебно-профилактических учреждений: освобождение от работ в ночную смену, разъездов, командировок и т. п. Тем, кому по состоянию здоровья показан переход на работу со снижением квалификации или со значительным уменьшением объема трудовой деятельности, должна быть установлена третья группа инвалидности. При частых больших припадках (свыше 4-5 в месяц) или при более редких припадках в сочетании со значительными изменениями психики или другими эквивалентами эпилепсии (сумеречные расстройства сознания) больным устанавливается II группа инвалидности. Им можно рекомендовать выполнять работу на дому, в специальных цехах или трудовую терапию в лечебно-профилактических мастерских при нервно-психиатрических диспансерах.
Вестибулярные нарушения после травм головного мозга редко являются ведущим синдромом, но весьма часто наблюдаются в сочетании с нарушением других функций и особенно вегетативными расстройствами, ликворной гипертензией, астеническим состоянием и др. Противопоказания к трудовому устройству больных с последствиями черепно-мозговой травмы, в клинической картине которых констатируются вестибулярные расстройства, весьма близки к противопоказаниям, указанным выше в отношении больных с судорожным синдромом. Такие больные обычно отмечают, что головокружения нередко возникают и усиливаются у них в условиях, когда предъявляются повышенные требования к функции вестибулярного анализатора: при подъеме на высоту, при резких поворотах головы и туловища или нагибании головы, при езде «а транспорте, при фиксации взгляда на непрерывно движущиеся предметы, а также в духоте, на жаре (усиливаются обычно и сопутствующие вестибулярным вегетативные расстройства), при вдыхании паров бензина и т. п. Таким образом, при вестибулярных нарушениях противопоказаны работы, связанные с подъемом на высоту (верхолаз, строительный рабочий, маляр, штукатур и др.), все водительские профессии, работы, связанные с частым наклоном головы и туловища (например, такие работы в сельском хозяйстве, как прополка, молотьба, скирдование и т. п.). Когда в работе больных до травмы имели место противопоказанные выше факторы, а рекомендуемое трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается третья группа инвалидности. Однако многие больные сохраняют трудоспособность по своей специальности: интеллектуальный труд, административно-хозяйственная работа, легкая подсобная работа и др.
Вегетативные расстройства, как правило, длительно существуют у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, сочетаясь при этом в большинстве случаев с вестибулярными расстройствами и астеническим синдромом.
Сами по себе нарушения вегетативных функций редко являются причиной стойкого снижения трудоспособности, однако надо помнить о том, что при выраженной вегетативной дисфункции больным противопоказаны работы, протекающие в условиях высокой температуры, в контакте с промышленными ядами, а также значительное физическое напряжение. Если в картине вегетативных расстройств на первый план выступают вазомоторные нарушения, особенно со стороны сосудов головного мозга, противопоказано также значительное нервно-психическое напряжение, что нередко ведет к стойкому снижению трудоспособности, установлению третьей группы инвалидности.
Синдром повышенного внутричерепного давления после травмы головного мозга нередко приводит к стойкому снижению трудоспособности. Прогноз ухудшается, если возникают эпилептиформные приладки, атрофия зрительных нервов, изменения психики.
При умеренно выраженном гипертензионном синдроме (почти постоянные, периодически усиливающиеся в виде приступов головные боли, головокружения, шум в голове, признаки гипертензии на рентгенограмме) противопоказаны работы, связанные со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, вынужденным положением головы, в условиях высокой температуры и интенсивного теплового облучения, измененного атмосферного давления, работы в шумной обстановке, в ночную смену, в контакте с промышленными ядами, так как все эти факторы значительно усиливают гипертензионный синдром. Необходимость в ряде случаев перемены профессии, снижения квалификации или создания значительно облегченных условий труда, а для лиц неквалифицированного труда сужение круга доступных работ являются основанием для установления третья группы инвалидности. Лица интеллектуального труда нередко могут быть трудоустроены по заключению лечебно-профилактических учреждений: на работе по специальности при создании облегченных условий труда.
При выраженном гипертензионном синдроме больные не способны ни к какому профессиональному труду и им устанавливается вторая группа инвалидности.
Травматический паркинсонизм встречается редко, но относится к тем синдромам, которые являются причиной стойкого снижения трудоспособности больных. При умеренно выраженном синдроме паркинсонизма (незначительная общая скованность, замедленность движений, гипомимия, повышение пластического тонуса и др.) больные не могут выполнять работы, связанные с быстрыми, предписанными темпами, требующие тонких и точных движений, связанные со значительным нервно-психическим и физическим напряжением. Такие больные не могут работать в условиях высокой температуры, в ночную смену. Им недоступны станочные работы, большого объема административно-организационные работы и др. Когда трудовое устройство связано со снижением квалификации, устанавливается третья группа инвалидности.
При выраженном синдроме паркинсонизма всякий труд становится недоступным и устанавливается вторая группа инвалидности.
У многих больных в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы наблюдаются выраженные в различной степени изменения психических функций, которые необходимо учитывать при вынесении экспертного решения.
Наиболее часто развивается астенический синдром, для которого характерна повышенная истощаемость, утомляемость с падением продуктивности в работе, неспособность к длительному напряжению, как в психической так и в моторной деятельности, снижение психической активности наряду с эмоциональной неустойчивостью, возбудимостью, раздражительностью. Все эти явления обычно сочетаются с выраженными вегетативно-вазомоторными расстройствами. Ухудшение болезненного состояния обычно провоцируется неблагоприятными метеорологическими условиями, особенно при резких колебаниях атмосферного давления, а также при воздействии шума, значительном нервно-психическом напряжении, работе в ночную смену и др. Чаще всего наблюдается регредиентное течение с постепенным улучшением субъективного состояния, уменьшением утомляемости, восстановлением трудоспособности. Однако под влиянием иногда даже незначительных неблагоприятных воздействий эндогенных и экзогенных факторов могут наступать обострения болезненного состояния, и поэтому ряд условий и видов труда для больных с астеническим синдромом является непоказанным. Таким больным нельзя рекомендовать работу, связанную со значительным нервно-психическим напряжением, большого объема административно-хозяйственную и административно-организационную работу, работу, связанную с быстрыми предписанными темпами, с большим физическим напряжением, протекающую в условиях высокой температуры, шума. В ряде случаев перечисленные противопоказания являются основанием для установления третьей группы инвалидности. Значительно реже (в подостром периоде травмы или при затяжном прогредиентном течении в позднем периоде) астенический синдром настолько резко выражен, что больные становятся полностью нетрудоспособными - инвалидами второй группы.
Расстройства психических функций после травмы головного мозга могут также -наблюдаться в виде аффективных нарушений и изменений личности, что необходимо учитывать при вынесении трудовых рекомендаций.
Аффективные расстройства могут проявляться в следующем:
1. Выраженная эмоциональная неустойчивость, раздражительность, вспыльчивость, повышенная ранимость, наклонность к резким колебаниям настроения. В выраженных случаях речь идет об эксплозивном синдроме, резко выраженной возбудимости, несдержанности. При этом нередко отмечаются и нарушения познавательной деятельности в форме общего снижения способности суждения, умозаключения, критической оценки ситуации и своего поведения и др. Для таких больных недоступны работы, требующие значительного объема внимания, все административные должности, контакт с большим коллективом. Однако, несмотря на имеющиеся иногда значительные затруднения в трудовом устройстве, больных необходимо привлекать к трудовой деятельности, гак как труд в этих случаях нередко является главным источником формирования компенсаторных механизмов. При этом надо учитывать, что трудовое устройство часто связано со снижением квалификации, и тогда больным должна быть установлена третья группа инвалидности.
2. Вялость, апатия, выраженная замедленность протекания психических процессов, резкое сужение объема восприятия. Это обусловливает невозможность одновременного и последовательного восприятия нескольких элементов, операций, необходимых для ряда профессий. Такие больные нередко сохраняют некоторый суженный круг ранее приобретенных ими знаний и навыков, поэтому могут выполнять либо работу, близкую к своей прежней специальности, либо даже продолжать выполняемую ими ранее работу, но при создании значительно облегченных условий труда: сокращенный рабочий день, уменьшение числа обслуживаемых агрегатов, предоставление дополнительных перерывов в работе для отдыха и т. п. Недоступными являются работы, связанные с быстрыми предписанными темпами, требующие постоянного переключения внимания, административно-организационного характера работы. Трудовое устройство таких больных в большинстве случаев связано со снижением квалификации, и тогда им должна быть установлена третья группа инвалидности.
Большие диагностические и экспертные затруднения нередко встречаются в отношении тех больных с последствиями травм головного мозга, у которых органические изменения в неврологическом и психическом статусе сочетаются с массивными истерическими и невротическими проявлениями. Надо помнить о том, что истерические симптомы у этих больных не могут трактоваться, как «чисто истерические», психогенные, так как они развиваются на органической основе, которую необходимо различать за мощным истерическим фасадом. Таких больных безусловно нельзя выключать из активной трудовой деятельности, но надо помнить и о том, что они, как перенесшие травму головного мозга, в ряде случаев нуждаются в переводе на более легкие работы, так как работы, связанные со значительным физическим напряжением, в шумном и жарком помещении им противопоказаны.
Выделение отдельных описанных выше синдромов является в известной мере условным, так как у многих больных с последствиями черепно-мозговой травмы констатируется сочетание синдромов: гемипарез и афазия, нарушение зрительных, слуховых функций и астенизация психики и др. Иногда травмы головного мозга осложняются, соматическими заболеваниями (гипертоническая, язвенная болезнь, атеросклероз, облитерирующий эндартериит и др.) или органическими заболеваниями центральной нервной системы (энцефалит, рассеянный склероз, сирингомиелия и др.), и это обязательно должно быть учтено при вынесении экспертного решения.
Характер течения травматического процесса имеет значение при экспертизе трудоспособности и является одним из критериев трудового прогноза. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы следует дифференцировать следующие типы течения: 1) регредиентное течение с закончившимся частичным (стойкие остаточные явления) или полным восстановлением нарушенных функций, этот тип течения является наиболее частым; 2) ремиттирующее течение с периодическими ухудшениями, обусловленными экзогенными и эндогенными факторами; 3) прогрессирующее течение в связи с возникновением поздних осложнений. На течение, а тем самым на прогноз трудоспособности оказывает влияние: характер травмы, локализация поражения, наличие осложнений в отдаленном периоде, выраженность нарушений высшей нервной деятельности. Касательные ранения, как правило, протекают легче и менее снижают трудоспособность, чем проникающие ранения черепа. При неосложненных проникающих ранениях черепа часто наблюдается регредиентное течение. При проникающих ранениях, осложненных менингоэнцефалитом, абсцессом, гидроцефалией, часто имеет место прогрессирующее или ремиттирующее течение (вспышки и ухудшения после периода улучшения). Нередко эпилептические припадки, которые возникают в связи с рубцом или осколками, в результате частого повторения их приводят к нарушению нейродинамики корковых процессов, что, несомненно, отражается на трудоспособности больных. Наличие в головном мозгу металлических и особенно костных осколков часто неблагоприятно отражается на течении травматического процесса. Сквозные ранения протекают обычно легче слепых и симптоматика в ряде случаев зависит от хода раневого канала. При закрытых травмах черепа тяжелее протекают случаи, при которых имело место кровоизлияние в мозг или под оболочки, размягчение мозгового вещества с образованием кисты, обусловливающее эпилептические припадки, или при которых развивается гидроцефалия. Сочетание выраженных очаговых нарушений головного мозга с диффузными изменениями корковой деятельности дает более тяжелое течение.
Читать далее Диагностика больных с травматическими повреждениями головного мозга